הספר The Maudsley Deprescribing Guidelines הוא הספר החשוב ביותר בפסיכיאטריה בעשור האחרון. לא מפני שהוא מושלם, אלא מפני שהוא קיים. לראשונה, הוצאה קלינית מרכזית, תחת אחד השמות המכובדים ביותר בפסיכופרמקולוגיה, אומרת: גמילה היא אמיתית, היא עלולה להיות הרסנית, וצריך להפחית תרופות בהדרגה, עם הפחתות קטנות יותר ככל שהמינון יורד.
העיקרון המרכזי נכון ומשנה חיים. ביישום יש בעיות. טבלאות ההפחתה בנויות סביב שברי כדורים נוחים, ולא סביב הפחתות עקביות באחוזים, והן חורגות ממגבלות השינוי בתפוסת הקולטנים שהספר עצמו קובע. כל העקומות של הבנזודיאזפינים נגזרות ממחקר בקופים משנת 1991, שהורחב לתרופות אחרות בעזרת טבלאות שקילות. הספר נשען על 37 הפניות עצמיות לעבודות ״בהכנה״, מאמרי מפתח שנותרו לא מפורסמים גם יותר משנתיים לאחר מכן. נושאים חיוניים חסרים לגמרי או בקושי מקבלים התייחסות: הפעלת תאי פיטום והתסמונת MCAS, הדרכה ממשית לגבי תוספים, והראיות לגבי CBD. העצה המעשית היחידה בספר להכנת מינונים היא חיתוך כדורים: בלי מאזני מיליגרם, בלי כלים מתמטיים מתאימים ובלי הנחיות למינון שממנו מפסיקים לחלוטין.
השורה התחתונה שלי: קראו את הספר בשביל העקרונות. אל תלכו אחרי הטבלאות בעיניים עצומות. השתמשו בכלי חישוב מתאים שמבוסס על אחוזים ובמאזני מיליגרם. ואם אתם אנשי טיפול, בבקשה הקשיבו למטופלים שלכם. הם מכירים את הגוף שלהם.
בנימה אישית: מתסכל אותי מאוד שכל דבר שהוא טוב יותר מ״פשוט תחתוך את המינון לחצי ואז תפסיק״ נחשב לפריצת דרך. הרף נמצא על הרצפה. אם ספר לימוד בקרדיולוגיה היה מבסס הנחיות מינון על מחקרים בקופים, נשען על 37 הפניות עצמיות שלא פורסמו, ומגיע עם הסתייגות ש״העצות האלה אינן בהכרח נכונות״, הוא לא היה רואה אור. אבל כשמדובר במטופלים פסיכיאטריים, חוגגים את זה. אנשים שלוקחים תרופות פסיכיאטריות מקבלים יחס כמו למעמד הנשכח של הרפואה: אלה שמחוץ לחומות, שאפשר לפגוע בהם כמעט בלי לשאת בתוצאות, כי ממילא כבר הודבקה להם סטיגמה. בכל תחום אחר ברפואה דורשים ראיות טובות יותר, דיוק רב יותר ואחריות גדולה יותר. למה אנחנו לא?
פרסמתי את הביקורת הזאת במקור כסרטון ביוטיוב, שבו עברתי על הספר חלק אחרי חלק. מאז העמקתי משמעותית במחקר: עקבתי אחרי כל הפניה מרכזית עד למקור שלה, קראתי שוב חלקים שסימנתי, ובדקתי את הטענות שלי מול הטקסט עצמו בדיוק רב יותר. הגרסה הכתובה מתקנת כמה טעויות מהסרטון המקורי, מוסיפה ניתוח משמעותי שלא נכלל בו, ומציעה הערכה מאוזנת יותר באופן כללי.
התיקונים המרכזיים: טעיתי כשאמרתי שאגומלטין מוזכרת רק פעם אחת; יש לה חלק שלם משלה. אני מכיר עכשיו בכך שהמונח ״היפרבולי״ נכון מבחינה טכנית לתיאור עקומת מינון־תגובה, אף שאני עדיין חושב ש״הפחתה בדעיכה מעריכית״ או ״הפחתה לפי אחוזים״ ברורים יותר למטופלים. מאמרי המפתח שמוגדרים ״בהכנה״, ובמיוחד המאמר על בנזודיאזפינים, עדיין לא פורסמו נכון למרץ 2026, יותר משנתיים אחרי צאת הספר. בגרסה הכתובה יש גם חלקים חדשים ומפורטים בנושאים שלא כוסו בסרטון, בהם פירוק תרופות באמצעות אנזימי CYP, התסמונת MCAS, רגישות לחומרי עזר, נוהלי חירום ופערים נוספים שמצאתי בניתוח מעמיק יותר. הממצאים הנוספים מסומנים בבירור לאורך המאמר.
אני לא רופא. הידע שלי מגיע ממחקר אישי מעמיק, מניסיון אישי נרחב בגמילה מבנזודיאזפינים, מהניסיון של מאות אנשים שעזרתי להם או שעבדתי לצידם, מהכשרה ברמת Certificate IV בתמיכת עמיתים בבריאות הנפש, ומחיים שלמים בקרבה לעולם הפסיכיאטריה דרך אמי, פסיכיאטרית ילדים ונוער לשעבר, שבעצמה התמודדה עם מחלה כרונית קשה. זה אינו ייעוץ רפואי. חשוב לעבוד עם איש מקצוע שמבין בנושא. נעזרתי בכלי AI בחלקים מהמחקר, אבל אימתתי כל טענה באופן עצמאי. כל מה שנכתב כאן הוא דעתי הכנה על סמך מה שמצאתי.
הספר The Maudsley Deprescribing Guidelines הוא מדריך קליני בן 587 עמודים, שכתבו מארק הורוביץ ודיוויד טיילור ופורסם בהוצאת Wiley בפברואר 2024. הורוביץ הוא מתמחה בפסיכיאטריה ועמית מחקר קליני ב-North East London NHS Trust, ומנהל מרפאה להפחתת תרופות. טיילור הוא מנהל שירותי הרוקחות והפתולוגיה ב-South London and Maudsley NHS Trust ופרופסור לפסיכופרמקולוגיה ב-King’s College London. לשניהם ניסיון אישי בהפסקת תרופות פסיכיאטריות.
הספר נשען על המוניטין של The Maudsley Prescribing Guidelines, אבן יסוד בפרקטיקה הפסיכיאטרית, שנמכר ביותר מ-300,000 עותקים לאורך 14 מהדורות. הוא מציע הנחיות הפחתה שלב אחר שלב לנוגדי דיכאון, לבנזודיאזפינים, לגבפנטינואידים ולתרופות Z, עם מסלולים מהירים, מתונים ואיטיים לכל תרופה שנרשמת בשכיחות גבוהה.
נחשפתי לראשונה לעבודתו של הורוביץ בהרצאת זום שלו עם Benzo Warriors באמצע 2023, כשבעצמי הייתי בגמילה קשה. ההרצאה מכסה חלק גדול מהחומר שבספר: תפוסת קולטנים, העיקרון ההיפרבולי וההשוואה להפחתה מעריכית. במובנים רבים היא יכולה לשמש מבוא מרוכז לטיעון המרכזי של הספר. אם אין לכם גישה לספר, כדאי לצפות בהרצאה.
הספר מחולק לארבעה חלקים עיקריים: מבוא לעקרונות הפחתת התרופות, ואחריו פרקים נפרדים על נוגדי דיכאון, על בנזודיאזפינים ותרופות Z, ועל גבפנטינואידים. לכל תרופה יש תת־פרק עם מידע פרמקולוגי, הערות לגבי הפחתה וטבלאות מפורטות שמציגות שלבי מינון לצד אומדן של אחוז תפוסת הקולטנים. מבחינת המבנה, יש חזרתיות רבה בין הפרקים. העקרונות הכלליים מהפרק הראשון חוזרים בכל פרק של משפחת תרופות. המחברים מסבירים שזה מכוון, כדי שכל פרק יוכל לשמש מקור עצמאי. זה מאריך את הספר, אבל חוסך את הצורך לקרוא אותו מתחילתו ועד סופו.
בעמוד 15 הספר מציין במפורש שהעצות שבו מבוססות על ״שילוב של סקירת ספרות, ניסיון קליני ותרומות של מומחים, ובהם מטופלים בעלי מומחיות ופעילים למען מטופלים״. המידע מעודכן לנובמבר 2023.
הטיעון המרכזי של הספר נכון וחשוב מאוד: צריך להפחית תרופות פסיכיאטריות בהדרגה, וקצב ההפחתה צריך להאט ככל שהמינון יורד. הסיבה היא שהקשר בין המינון להשפעה על הקולטנים אינו ליניארי. הוא מתואר בעקומה היפרבולית, לפי חוק פעולת המסות או קינטיקת מיכאליס־מנטן. ירידה מ-20 ל-10 מ״ג של תרופת SSRI גורמת לשינוי קטן בהרבה בתפוסת הקולטנים מאשר ירידה מ-10 מ״ג לאפס.
העיקרון הזה לבדו הופך את הספר למהפכני בהקשר של הפסיכיאטריה המקובלת. במשך עשרות שנים המליצו הנחיות קליניות על הפחתות מהירות של שבועיים עד ארבעה שבועות, עצה שגרמה לסבל עצום. הספר דוחה את הגישה הזאת במפורש ומספק מסגרת מבוססת ראיות שמסבירה למה הפחתה הדרגתית חיונית.
לכל נוגד דיכאון, בנזודיאזפין, גבפנטינואיד ותרופת Z שנרשמים בשכיחות גבוהה יש חלק משלהם עם טבלאות ייעודיות. הספר מציע שלוש מהירויות הפחתה, מהירה, מתונה ואיטית, כדי לאפשר לאנשי הטיפול להתאים את הגישה לכל מטופל.
הספר מתייחס לגמילה ברצינות. הוא מכיר בתסמונת גמילה ממושכת, דן בבעיה של זיהוי שגוי של תסמיני גמילה כחזרה של המצב המקורי, ופותח עם תרומה של מטופלים בעלי מומחיות. זה שינוי משמעותי לעומת הביטול ההיסטורי של החששות מגמילה מצד הממסד הפסיכיאטרי.
הספר מציג כמה דרכים להגיע למינונים קטנים: תכשירים נוזליים, חציית טבליות, הכנות רוקחיות וספירת כדוריות בתרופות בכמוסות. במקרה של דולוקסטין הוא אפילו מזכיר שימוש במאזני תכשיטנים לשקילת כדוריות, בעמוד 155. זו הכרה בכך שדיוק חשוב גם בכמויות קטנות.
דבר שהספר עושה היטב הוא לכלול הערות על פירוק של כמה מנוגדי הדיכאון. בפרוקסטין, בעמוד 274, הוא דן בעיכוב האנזים P450 2D6 ובמה שקורה כשהמינון יורד. בפלובוקסמין, בעמוד 243, הוא מתייחס להשפעות על CYP P450 1A2. החלק על פלואוקסטין, בעמוד 118, דן גם בפירוק באמצעות P450 2D6 וגם בתפקיד של נורפלואוקסטין, תוצר הפירוק הפעיל שלה, שזמן מחצית החיים שלו הוא 7–15 ימים. אלה פרטים קליניים שימושיים באמת. עם זאת, כפי שאפרט בחלק 06, יש פער משמעותי בכל הנוגע לאנזים CYP2C19 ולדיאזפם.
קודם כול תיקון: הספר כן מתאר תרחיפים על בסיס מים, וגם מזכיר חלב מלא כנוזל חלופי לחלק מהבנזודיאזפינים. הוא נותן דוגמה מעשית עם אסטזולם: איך לרסק טבליה, לפזר אותה בנפח מדוד של נוזל כדי ליצור תרחיף, למשל בריכוז של 0.1 מ״ג למ״ל, לנער היטב ואז לשאוב את הנפח הדרוש במזרק. הוא גם מזהיר שאי אפשר להניח שהתכשיר נשאר יציב, וממליץ לצרוך מיד ולהשליך את התערובת שלא השתמשו בה.
ועדיין, ההנחיות הן יותר ״מספיק כדי להגיד שהשיטה מוזכרת״ מאשר הוראות מעשיות שמגינות מטעויות, מהסוג שאנשים בגמילה באמת צריכים. הספר לא מתמודד לעומק עם המציאות המורכבת: רוב התערובות הן תרחיפים ולא תמיסות; החלקיקים יכולים לשקוע מהר; יש הבדלים בין מותגים; וטעויות מדידה קטנות הופכות לטעויות יחסיות עצומות במינונים נמוכים. הוא אומר לנער היטב, אבל לא מספק את פרטי הביצוע שהופכים את השיטה לאמינה בחיים האמיתיים: תזמון, גודל המזרק, טכניקה ובדיקות שאפשר לחזור על אותה תוצאה.
זה החלק שעדיין מכעיס אותי, כי אני רואה אנשים נפגעים ממנו בזמן אמת.
בספר, ״מיקרוטייפר״ מוצג כדרך לבצע הפחתות קטנות יותר על ידי פריסה שלהן לאורך זמן: הפחתות יומיות במקום להפחית ואז להחזיק במינון. הוא אפילו מתאר איך לחשב קצב יומי באמצעות חלוקת שלב הפחתה על פני חלון זמן, למשל 14–28 ימים, ומציין שאנשי הטיפול יכולים להוסיף שלבי ביניים באמצע הדרך בין המינונים שבטבלה. אבל הוא לא נותן שיטה מעשית וברורה למטופל שמתרגמת את הרעיון למינונים אמיתיים לכל יום, כשעובדים עם טבליות ותכשירים מהעולם האמיתי. התוצאה היא שאנשים שומעים ״מיקרוטייפר״ וחושבים ״עדין מעצם ההגדרה״, כשבפועל זו יכולה להיות הפחתה ליניארית מוסווית, או הפחתה יומית שאי אפשר להבין בה מה השתבש, כי לא יודעים איזו הפחתה גרמה לקריסה.
מה שאני ממשיך לראות בפועל הוא ״מיקרוטייפר״ שהוא בעצם הפחתה נוזלית ליניארית: מכניסים כדור, למשל ל-300 מ״ל מים, ומוציאים בכל יום עוד מ״ל אחד. זו הפחתה ליניארית, כלומר כמות קבועה מהמינון המקורי. הפחתות כאלה מאיצות ככל שהמינון יורד: בהתחלה זה יכול להיות כ-10% בחודש, אבל בערך באמצע הדרך כבר מדובר למעשה בכ-20% בחודש, ולקראת הסוף אפשר להגיע להפחתות של כ-25–35% בחודש. אנשים מפרשים את ההחמרה בתסמינים כ״ככה זה בסוף״, כשבמציאות הם האיצו את ההפחתה בלי לדעת.
יש גם מלכודת שנייה: אפילו אם כן מבצעים הפחתה יומית נכונה מתמטית, באחוזים קטנים מהמינון הנוכחי, לא תמיד מרגישים את ההשפעה מיד. זה נכון במיוחד לבנזודיאזפינים ארוכי טווח. אם מפחיתים בכל יום, אפשר להמשיך להפחית במשך שבוע בזמן שמערכת העצבים רק מתחילה לקלוט את מה שנעשה. כשהתסמינים מזנקים סוף סוף, הניסיון להבין למה הופך לניחוש: זו ההפחתה של היום השני? השישי? השפעת שתפסתם? החלפת מותג? אין דרך לדעת.
ואז יש את הכימיה המעשית: רוב טבליות הבנזודיאזפינים לא באמת מתמוססות במים, אלא יוצרות תרחיף. בלי שיטה שנבדקה, ערבוב מתאים, טכניקה עקבית ונוזל תרחיף מתאים, ״מיקרוטייפר״ נוזלי עלול להיות לא מדויק או לא עקבי. תרחיף בחלב יכול לעזור בחלק מהתרופות, כי השומן יכול להמיס תרכובות מסיסות בשומן, אבל גם זה דורש טכניקה קפדנית ולא מתאים לכל תרופה.
אם אתם רוצים שיטת ״מיקרו״ שאפשר לחזור בה על אותה תוצאה, בלי להסתמך על חישובי נוזלים מפוקפקים או על תרחיפים שתלויים במותג, אני ממליץ על הפחתה יבשה באמצעות מאזני תכשיטנים וטבליות שנטחנו לאבקה, בשילוב תוכנית הפחתה מעריכית, לפי אחוז מהמינון הנוכחי, עם תקופות החזקה ארוכות מספיק כדי לראות איך הגוף באמת מגיב.
בסרטון הזה אני מראה שלב אחר שלב איך לבצע הפחתה יבשה עם משקל, ואיך אני משתמש במחשבון ובתוכנה החינמיים שלי, GTT, כדי לחשב את הכמויות היומיות: לצפייה בהדרכה ביוטיוב.
שיטת הכדוריות בנוגדי דיכאון מדגימה היטב את הדפוס הכללי בספר: הוא מכיר בבעיה, ואז ממשיך הלאה לפני שהוא מסביר את המשמעות המעשית שלה. הטקסט מציין שמספר הכדוריות יכול להשתנות בגלל הבדלים בגודלן, ואף מציע לחשב ממוצע מכמה כמוסות. הוא גם מודה ששקילת הכדוריות במאזני תכשיטנים ״עשויה לאפשר דיוק רב יותר״. אבל הוא לא אומר בבירור את מה שמטופלים ואנשי טיפול צריכים לשמוע: ספירת כדוריות אינה ״מדויקת״ מעצם טבעה, אלא אם הכדוריות אחידות, והאחידות משתנה בין מותגים ואפילו בין אצוות. בפועל, ה״5%״ שלכם יכולים להפוך בשקט ל״משהו אחר״, אם לא בודקים את השיטה ומקפידים לבצע אותה באופן אחיד.
בעולם ההפחתה שלי, מאזני תכשיטנים ברמת מיליגרם הם כלי ברירת המחדל כמעט לכל הפחתה מטבליות. הם מאפשרים לבצע הפחתות עקביות באחוזים בלי להסתמך על חצאים ורבעים יפים. זה חשוב עוד יותר במקומות כמו אוסטרליה, שבהם מבחר חוזקי הטבליות מוגבל, ושני חוזקים יכולים לשקול אותו דבר. כלומר, אי אפשר להסיק בבטחה את מינון התרופה ממשקל הטבליה בלי לחשב נכון. בדיוק כאן גישת ״הטבלאות קודם״ נשברת: המציאות מלאה במספרים לא עגולים, ולא בשברים מסודרים.
נקודה אחרונה שאינה ״מדעית״, אבל בהחלט קלינית: אנשים רבים קוראים את הספר בזמן גמילה, כשיכולת העיבוד שלהם כבר עמוסה עד הקצה. במהדורת Kindle שלי היה קשה לצפות בחלק מהטבלאות ולנווט בהן, במיוחד במכשירים ובתצוגות מסוימים. אם הטבלאות הן הליבה ה״מעשית״ של הספר, הן חייבות להיות קלות לקריאה בפורמטים שאנשים באמת קונים.
זו הביקורת המעשית החשובה ביותר שלי על הספר. טבלאות ההפחתה מסודרות לפי מה שאפשר להשיג בחיתוך טבליות לחצאים ולרבעים, ולא לפי הפחתות עקביות באחוזים. בעמודות השיטה כתוב ממש: ״השתמשו בטבליות״, ״השתמשו בחצאי טבליות״, ״השתמשו ברבעי טבליות״.
הבעיה היא שחציית טבליה אינה הפחתה של 50% בתפוסת הקולטנים. זו הפחתה של 50% במינון, שבמינונים נמוכים מתורגמת לשינוי גדול באופן לא יחסי בהשפעה על הקולטנים. כל הטיעון של הספר עצמו הוא שהפחתות שוות במינון גורמות לשינויים גדולים יותר ויותר בתפוסת הקולטנים ככל שהמינון יורד. ובכל זאת, הטבלאות מפרות את העיקרון הזה באופן שיטתי בהסתמכות שלהן על שברי כדורים נוחים.
עברתי על הטבלאות עם מחשבון. קחו למשל את מסלול ההפחתה המתון של קלונזפם, שאמור ליצור ירידות של ״עד 2.5 נקודות אחוז״ בתפוסת הקולטנים. המעבר משלב 8 לשלב 9 הוא למעשה 2.8 נקודות אחוז, יותר מהמקסימום שהספר עצמו מציין. בטבלאות ההפחתה המהירה חוסר העקביות גדול עוד יותר. בטבלה המהירה של דיאזפם, שמוגדרת כ״עד 5 נקודות אחוז״, הקפיצות נעות בין 1.8 ל-4.6 נקודות אחוז בשלבים שונים. הן משתנות לכל כיוון, במקום להיות ההפחתות האחידות והצפויות שהשיטה דורשת.
בספר שמציג את עצמו כיישום של מדע פרמקולוגי מדויק להפחתת תרופות, הטבלאות לא פועלות לפי הכללים של עצמן. מטופלים ואנשי טיפול שסומכים על המספרים האלה כאילו נגזרו מחישוב מתמטי יקבלו תמונה מטעה של גודל השינוי בכל שלב.
המילה ״תכשיטנים״ מופיעה בדיוק פעם אחת בספר בן 587 העמודים: בחלק על נוגדי דיכאון, לצורך שקילת כדוריות דולוקסטין, בעמוד 155. היא לא מופיעה כלל בפרק על בנזודיאזפינים.
זה פער מהותי. מאזני תכשיטנים בדיוק של מיליגרם, שעולים בערך 20–30 דולר, הם בעיניי אולי הכלי המעשי החשוב ביותר להשגת הפחתות עקביות באחוזים מכל תרופה בטבליות. שוקלים את הטבליה, מחשבים את משקל היעד אחרי הפחתה של 10%, ומשייפים או מרסקים עד שמגיעים אליו. זה מתאים לכל תרופה, לא דורש הכנה רוקחית יקרה, ובאמת משיג את העקביות המתמטית שהספר מצדד בה. ההיעדר כמעט המוחלט של הכלי הזה תמוה.
הפחתה נכונה בדעיכה מעריכית היא פשוטה: בכל שלב מפחיתים אחוז קבוע מהמינון הנוכחי. זהו ״כלל ה-10%״ המוכר, שעליו ממליץ NICE בבריטניה ושנמצא בשימוש רחב בקהילת הגמילה. אם מפחיתים ב-10%, מכפילים את המינון הנוכחי ב-0.9 בכל פעם. כך ההפחתות בכמות המוחלטת נעשות קטנות יותר ויותר ככל שהמינון יורד, בדיוק כפי שהמדע דורש. לא צריך עקומות תפוסת קולטנים או ערכי EC50 כדי ליישם את זה. צריך מחשבון ומאזני תכשיטנים. זו הגישה שבה משתמש כלי ההפחתה שלי: דעיכה מעריכית מדויקת לפי אחוזים, שאפשר להתאים, שבה אתם שולטים בקצב ויכולים להאט או להאיץ לפי ההרגשה. המתמטיקה פשוטה, והתוצאות עקביות יותר ממעקב אחר טבלאות מעוגלות.
עקומות תפוסת הקולטנים שעליהן נשענות טבלאות הפחתת נוגדי הדיכאון מגיעות בעיקר ממאמרו של הורוביץ ב-Lancet Psychiatry משנת 2019. המאמר משתמש בנתוני הדמיית PET כדי למדל את הקשר בין המינון לתפוסת נשא הסרוטונין, SERT. הוא נשען על מחקרים כמו Meyer משנת 2004, והנתונים רוכזו בהמשך בסקירה השיטתית של סורנסן ועמיתיו בכתב העת Molecular Psychiatry, שפורסמה ברשת ב-2021 ובדפוס ב-2022: 17 מחקרים, 294 משתתפים ו-10 תרופות.
המגבלות של הנתונים האלה משמעותיות, ולזכות הספר ייאמר שלעיתים הוא מכיר בהן:
בשישה מתוך 17 המחקרים נבדקה מנה אחת בלבד. רוב המשתתפים היו מתנדבים בריאים בני 25–40, בעיקר גברים. המחקר הארוך ביותר נמשך כחודשיים. אף מחקר לא בדק אנשים שלקחו את התרופות האלה במשך שנים, בדיוק האוכלוסייה שהספר נועד לעזור לה. המאמר של סורנסן עצמו מכיר בכך ומציין שנתוני תפוסה ממחקרים של מנה יחידה ״עלולים להמעיט בתפוסה שקיימת אצל מטופלים שלוקחים את התרופות ברציפות לאורך תקופות ממושכות״.
לכן ערכי EC50 שמניעים את העקומות האלה לא בהכרח משקפים במדויק את מה שקורה במוחם של משתמשים ותיקים. העיקרון של קשר היפרבולי בין מינון לתגובה מבוסס. במספרים המסוימים צריך לראות קירובים, לא מכשירי מדידה מדויקים.
כאן הדברים נעשים מדאיגים יותר. הנתונים על תפוסת קולטני בנזודיאזפינים בספר חוזרים למחקר יסוד יחיד: Brouillet ועמיתיו משנת 1991, שבדק חומרים הנקשרים לקולטני בנזודיאזפינים באמצעות הדמיית PET אצל פרימטים שאינם בני אדם. קופים, לא אנשים. אנחנו לא בבונים. המחקר הזה מוזכר שוב ושוב בפרק על בנזודיאזפינים; מצאתי הפניות אליו ביותר מ-20 עמודים.
עקומת תפוסת הקולטנים של דיאזפם, שהספר משתמש בה כתבנית לכל הבנזודיאזפינים באמצעות טבלאות שקילות, נגזרת ממחקרים בקופים, ולא מנתונים קליניים בבני אדם. הספר מחיל את אותה עקומה על אלפרזולם, קלונזפם, לורזפם וכל בנזודיאזפין אחר באמצעות טבלאות המרה של עוצמת התרופה.
זו שרשרת ארוכה של הסקת מסקנות: נתוני קישור לקולטני GABA-A בפרימטים, מהם עקומת מינון־תפוסה של דיאזפם, ממנה יישום לכל יתר הבנזודיאזפינים בעזרת יחסי שקילות, ובסוף טבלאות הפחתה מפורטות עם אחוזי תפוסת קולטנים עד לספרה אחת אחרי הנקודה. כל חוליה מוסיפה אי־ודאות, אבל המספרים הסופיים מוצגים בטבלאות במראית עין של דיוק.
בהערת שוליים בעמוד 246 הספר מודה ש״לגבי תרופות מסוימות, במיוחד בנזודיאזפינים ומייצבי מצב רוח, אנחנו פשוט יודעים פחות מבחינה מחקרית על המינון שבו בדרך כלל צריך להאט את ההפחתה״. ובכל זאת, הוא מציג אחוזי תפוסת קולטנים מסוימים לכל שלב בהפחתת כל בנזודיאזפין, על סמך מחקרים בפרימטים וטבלאות שקילות.
שני המאמרים המרכזיים של הורוביץ שמצוטטים בספר מגדירים במפורש את הצעות ההפחתה שלהם כהשערות שדורשות בדיקה נוספת. המאמר ב-Lancet Psychiatry משנת 2019 אומר: ״מאמר זה מציע מדריך להפסקת תרופות SSRI המבוסס על ידע פרמקולוגי. יש לאשר את תוקפו בניסויים אקראיים מבוקרים״. המאמר ב-Schizophrenia Bulletin משנת 2021, על נוגדי פסיכוזה, אומר: ״יש לבדוק את ההשערה שמוצגת במאמר זה בניסויי הפחתה נוספים״.
לא הושלמו ניסויים אקראיים מבוקרים כאלה. ובכל זאת, הספר מציג את תוכניות ההפחתה שנגזרו מהם כהנחיות קליניות, בצורה נחרצת יותר מכפי שמצדיקים המאמרים שעליהם הן מבוססות.
מצאתי 37 מופעים של הפניות לעבודות ״בהכנה״ לאורך 587 עמודי הספר, מתוכם 26 לעבודות של הורוביץ עצמו שטרם פורסמו. ההפניות האלה חוזרות לכארבעה או חמישה מאמרים שונים, שמצוטטים שוב ושוב בחלקים העוסקים בתרופות שונות.
המשמעותי ביותר הוא ״Horowitz M, Taylor D. Withdrawing from benzodiazepines and z-drugs (in preparation)״. הוא מופיע כמקור מרכזי כמעט בכל חלק שמוקדש לבנזודיאזפין מסוים. נכון למרץ 2026 המאמר עדיין לא פורסם, ובכל זאת הוא משמש הפניית מפתח לאורך כל הפרק על בנזודיאזפינים.
עבודה נוספת שלא פורסמה ומצוטטת שוב ושוב היא ״Moncrieff J, Read J, Horowitz M. Severity of antidepressant withdrawal effects versus symptoms of underlying conditions (in preparation)״. גם היא עדיין לא פורסמה.
הפניה לעבודה של עצמך שטרם פורסמה בתוך מדריך קליני היא בעייתית. אנשי טיפול ומטופלים לא יכולים לבדוק את המקורות האלה באופן עצמאי. הם יוצרים מראית עין של ראיות שעדיין אינן קיימות בפרסום שעבר ביקורת עמיתים. הפניה עצמית לעבודה שפורסמה היא נוהג אקדמי מקובל, אבל הפניה עצמית לעבודה שלא פורסמה בתוך הנחיות קליניות היא עניין אחר, במיוחד כשההנחיות ישפיעו ישירות על ניהול התרופות של מטופלים.
חיפשתי את שני מאמרי המפתח שמופיעים כ״בהכנה״: המאמר על הפחתת בנזודיאזפינים והמאמר של מונקריף על חומרת הגמילה. נכון למרץ 2026, נראה שאף אחד מהם לא פורסם בכתב עת שעבר ביקורת עמיתים, יותר משנתיים אחרי פרסום הספר.
הפערים הבאים לא כוסו בסרטון הביקורת המקורי שלי ביוטיוב. הם עלו בניתוח המעמיק שעשיתי בזמן כתיבת הגרסה המורחבת: קריאת כל 587 העמודים, חיפוש מונחים מסוימים והשוואה לספרות נוספת על גמילה, כולל הספר Crossing Zero של אנדרס סורנסן. אלה חוסרים משמעותיים שכדאי למטופלים ולאנשי טיפול להכיר.
המונחים ״MCAS״, ״תא פיטום״ ו״אי־סבילות להיסטמין״ לא מופיעים בשום מקום בספר. אפס אזכורים לאורך 587 עמודים.
זה פער משמעותי, כי הפעלת תאי פיטום ותגובות להיסטמין מדווחות בהיקף רחב בקהילת הגמילה. אנשים רבים בגמילה מבנזודיאזפינים או מנוגדי דיכאון מפתחים רגישויות חדשות למזון, לחומרים כימיים, לתוספים ואפילו לחומרי העזר בתרופות שלהם. הספר מתאר את התופעה בעקיפין: הוא דן בכך שמטופלים יכולים לפתח ״רגישות למגוון תרופות״ במהלך הגמילה, ומצטט את פרופסור אשטון: ״ככל הנראה, רגישות היתר הכללית של מערכת העצבים מגבירה את התגובה לכל חומר זר, אבל עדיין לא נמצא הסבר ברור״. ובכל זאת, הוא לא מציין את המנגנון האפשרי בשמו ולא נותן הנחיות להתמודדות איתו.
אגומלטין, בשם המסחרי ולדוקסן, מקבלת בספר חלק מלא על הפחתה בעמודים 159–162, אף שהיא מסווגת כנוגד הדיכאון בעל הסיכון הנמוך ביותר לגמילה, ואף שהספר עצמו מודה שבמחקרים מסודרים ״לא הודגמו תופעות גמילה״, אלא רק ״דיווחים בלתי פורמליים״. בהתחשב בזמן מחצית החיים הקצר מאוד שלה, שעה עד שעתיים, ובמנגנון הקולטנים השונה לגמרי, הפעלת קולטני המלטונין MT1 ו-MT2 ולא פעולה על נשא הסרוטונין, עולה השאלה אם היא בכלל שייכת למדריך להפחתת תרופות.
יש לי ניסיון אישי עם אגומלטין. כשהפסקתי אותה, הרופא שלי אמר שאפשר להפסיק בבת אחת כי היא לא גורמת לתלות. אפשר להתווכח אם מה שבא אחר כך היה גמילה או פשוט חזרה של המצב המקורי. אבל הנה מחשבה מעניינת: הפעילות שלה על קולטני מלטונין הופכת אותה לעזר משמעותי לשינה, ובלילה הראשון שלקחתי אותה ישנתי שמונה שעות רצוף, משהו שכמעט לא קרה בחיי הבוגרים. מכיוון שנדודי שינה הם אחד התסמינים ההרסניים ביותר בגמילה מתרופות פסיכיאטריות, ייתכן שלאגומלטין דווקא יש תפקיד כתרופה תומכת במהלך הפחתה: לא משהו שצריך להפסיק, אלא משהו שיכול לעזור לישון בזמן שיורדים מתרופות אחרות. הספר לא בוחן את האפשרות הזאת.
הספר אמנם דן בפירוק של כמה נוגדי דיכאון באמצעות אנזימי CYP, ובהם P450 2D6 לפרוקסטין ולפלואוקסטין, P450 1A2 לפלובוקסמין ו-P450 3A4 לנורפלואוקסטין, אבל הוא משמיט לחלוטין את CYP2C19, האנזים המרכזי שאחראי לפירוק דיאזפם.
זה חשוב, כי הספר מציג דיאזפם כבנזודיאזפין המועדף להפחתה בזכות זמן מחצית החיים הארוך שלו. אבל בערך 15–20% מאוכלוסיות מסוימות מפרקים חומרים דרך CYP2C19 באיטיות, ולכן דיאזפם יתנהג אצלם באופן שונה מאוד. אין לכך אזכור, אין הצעה לבדיקה פרמקוגנומית, ואין דיון במה לעשות אם דיאזפם לא מתאים לאופן שבו הגוף של המטופל מפרק תרופות.
אם לשאול ביטוי מ-South Park, זו פחות או יותר עמדת הספר לגבי תוספים. האזכור הממשי היחיד שלהם בפרק על בנזודיאזפינים קצר מאוד, בערך חצי עמוד. הוא אומר למעשה ש״כמעט לא נערך מחקר מסודר״, ואז מכניס שמן CBD לאותה קבוצה עם פניבוט וולריאן כחומרים ש״במיוחד לא נבון״ לקחת בזמן גמילה.
זה כשל רציני בהבחנה בין דברים שונים. פניבוט הוא חומר שפועל על מערכת GABA ויש לו פוטנציאל ממשי לתלות. לשים אותו לצד CBD, שיש לו פרופיל בטיחות חזק וראיות מתפתחות בהקשר של חרדה, זה כמו לשים הרואין ואיבופרופן באותה קבוצה כי שניהם משפיעים על כאב. החומר CBD נחקר במפורש בהקשרים של חרדה. לבטל אותו במשפט אחד לצד חומר ממכר לא משרת את המטופלים. כשהעליתי את זה ישירות מול מארק הורוביץ בהתכתבות ב-2023, התשובה שקיבלתי לא ממש הבהירה את העניין.
מגנזיום הוא אולי ההשמטה הבולטת ביותר. המילה לא מופיעה בספר בן 587 העמודים. אפילו לא פעם אחת. מגנזיום גליצינאט הוא אחד התוספים הנפוצים ביותר בקהילת הגמילה מבנזודיאזפינים. מגנזיום מעורב במאות תהליכים אנזימטיים, ממלא תפקיד בתפקוד קולטני GABA, ואנשים רבים בגמילה סובלים ממחסור בו. כמה אנשים שעבדתי איתם, כולל דמויות מוכרות בקהילה, השתמשו בו לאורך ההפחתה והפיקו ממנו תועלת. כמובן, יש הסתייגות: בזמן גמילה אנשים יכולים להיות רגישים לכל דבר, והתחלה במינון גבוה מדי של מגנזיום עלולה לגרום לתגובות, כמו שמתן ארוחה מורכבת לאדם שסבל מרעב עלול להיות מסוכן. מתחילים נמוך ומתקדמים לאט. אבל הספר לא דן בכל זה.
גם חומצות שומן אומגה־3, ויטמינים מקבוצת B וויטמין D כמעט אינם זוכים לדיון משמעותי. בוויטמיני B גם הצורה המסוימת חשובה: חלק מהצורות גורמות לתגובות בגמילה מבנזודיאזפינים ואחרות לא.
אנשים בגמילה מפתחים לעיתים קרובות תגובות קשות לרכיבים לא פעילים בתרופות: צבעים כמו טרטרזין, Yellow #5, חומרי מילוי, חומרים מקשרים וציפויים. מעבר בין יצרנים גנריים עם חומרי עזר שונים יכול לערער הפחתה. הספר לא מזכיר טרטרזין, לא דן ברגישות לחומרי עזר ולא מזהיר מפני החלפה גנרית בבית המרקחת בזמן הפחתה. זה מידע מעשי שמשפיע על החיים, וכל איש טיפול שמלווה הפחתה צריך להכיר אותו.
אלה שתי תופעות מהמוּכרות ביותר בקהילת הגמילה. ״חלונות וגלים״ מתארים את הדפוס שבו תקופות של הרגשה טובה יחסית, החלונות, מתחלפות בתקופות של תסמינים מוגברים, הגלים, במהלך ההחלמה. ״גמילה בין מנות״ מתארת תסמיני גמילה שמופיעים בין זמני הנטילה של תרופות קצרות טווח. אף אחד מהמונחים לא מופיע בספר.
חזרה לתרופה לאחר שתסמיני הגמילה נעשו בלתי ניתנים לניהול היא אחת ההחלטות החשובות והמלחיצות ביותר שאדם בהפחתה ניצב מולן. ההתייחסות בספר קצרה מאוד, בעיקר בקטע בעמוד 378 על ״חזרה ניסיונית לתרופה״, שמציין כי ייתכן שהמטופלים ״יזדקקו להתאמת מינון עד לכמינון שבו היו יציבים קודם״. אין חלק ייעודי, אין הנחיות לתזמון, אין דיון בחזרה חלקית למינון, ואין הכרה בידע הקהילתי הרב שקיים בנושא.
הספר לא מספק נוהלי פעולה במשבר בעקבות תגובות גמילה קשות: מצבי חירום של אקתיזיה, משברי חוסר שינה חמורים או אובדן יציבות חריף. אקתיזיה אמנם מוזכרת 31 פעמים, אבל אין חלק ייעודי לטיפול חירום באקתיזיה הקשורה לגמילה, שעלולה להיות מסכנת חיים.
הספר כולל הסתייגויות חשובות שראויות לתשומת לב. בעמוד 15 נכתב: ״איננו טוענים שהעצות האלה בהכרח ‘נכונות’, או שהן ראויות למעמד גבוה יותר מהנחיות של גופים מקצועיים אחרים או קבוצות עניין״. עוד נכתב: ״לא מתקבלת אחריות לכל פגיעה, אובדן או נזק, יהיו נסיבות גרימתם אשר יהיו״.
אלה הסתייגויות כנות באופן חריג למדריך קליני שנושא את השם מודסלי. אני מעריך את הכנות. אבל המשמעות היא גם שאם מטופל פועל לפי טבלאות ההפחתה ונפגע, המחברים כבר התנערו מראש מאחריות. זה יוצר מתח לא נוח: הספר נושא את הסמכות של המותג מודסלי ומציג הנחיות מספריות מסוימות, ובאותו זמן מסתייג מכך שהן בהכרח נכונות.
דיוויד טיילור קיבל מימון מחקר ותשלום על הרצאות מחברות Lundbeck ו-Servier, שתיהן יצרניות של נוגדי דיכאון. הדבר מוצהר ואינו מבטל את העבודה, אבל כדאי שהקוראים ידעו עליו.
אני רוצה להיות שקוף לגבי ההיסטוריה האישית שלי עם המחבר, כי היא רלוונטית גם לביקורת הזאת וגם לשאלה הרחבה יותר: איך חוקרים בתחום מתקשרים עם קהילת המטופלים.
פניתי לראשונה למארק הורוביץ ביוני 2023, כשהייתי בגמילה קשה מבנזודיאזפינים. ראיתי את ההרצאה שלו עם Benzo Warriors והתרשמתי. כבר בניתי גיליון משלי להפחתה מעריכית, שהיה זמין בחינם ושימש אנשים בכמה קהילות של גמילה מבנזודיאזפינים. הייתה לי שאלה מסוימת אחת: איך להתמודד עם הזנב הארוך בסוף הפחתה מעריכית, כשהמתמטיקה גורמת לכך שמבלים זמן לא יחסי על האחוזים האחרונים.
התגובה הראשונה של מארק הייתה להציע לי פגישת ייעוץ אקדמי בתשלום של 250 דולר אוסטרלי לשעה. לא יכולתי לעבוד בגלל מצב הגמילה שלי, ואמרתי לו שאין לי אפשרות לממן את זה. רק הייתי צריך תשובה לשאלה אחת. בתשובתו במייל הוא הציע שאם אעודד ״כמה מהאנשים שמצבם הכלכלי טוב יותר לקנות עותק של הספר״, אולי המו״ל שלו יהיה ״נדיב יותר״ כלפיי. מבחינתי השתמע שאם אנשים עם כסף יקנו את הספר שעומד לצאת, אולי אקבל גישה לנתוני ההפחתה שהייתי צריך.
האירוניה, שלא יכולתי לדעת עליה אז, היא שהטבלאות שרציתי לקבל גישה אליהן התבררו כבנויות סביב שברי כדורים ולא סביב מתמטיקה עקבית. אותו ״זנב״ ששאלתי עליו, החלק האחרון של ההפחתה שגם אנדרס סורנסן, שעבד ישירות עם מארק, מזהה כחלק הקריטי ביותר, הוא דווקא המקום שבו הטבלאות בעייתיות במיוחד, עם קפיצות בתפוסת הקולטנים שחורגות מהמגבלות שהספר עצמו קובע.
לזכותו של מארק, בסופו של דבר הוא כן שיתף פרק והסביר את ההבדל התיאורטי בין הפחתה מעריכית להיפרבולית. הוא היה מנומס וההסברים שלו היו נכונים מבחינה טכנית. אבל כששאלתי שאלות מעשיות מסוימות, במיוחד למה ביטל את האפשרות להשתמש ב-CBD כתמיכה בהפחתה בהרצאה שבה השתתפתי, ותיאר זאת למעשה כהחלפת סם אחד באחר, הוא נתן תשובות שלא באמת ענו על השאלה או פשוט הפסיק להגיב. כמה הודעות המשך נותרו ללא מענה במשך שבועות או חודשים.
כשסיימתי את ההפחתה בסוף 2024 וסיפרתי לו שאני מתכנן ביקורת וידאו, הצעתי לשתף את הטעויות שמצאתי והזמנתי אותו להגיב. הוא ענה ש״ישמח לדעת על כל טעות״. כששאלתי אם אוכל להתייחס להתכתבויות הקודמות שלנו, שבעיניי היו התכתבות מקצועית על עבודה אקדמית שפורסמה, הוא השיב שהוא מעדיף שהשיחה לא תפורסם. פרסמתי את ההתכתבויות איתו בסרטון נפרד.
אני רוצה להיות הוגן. ברור שמארק הורוביץ מחויב לנושא הזה. הוא אמר לי שהרוויח ״כמה סנטים לשעה״ על העבודה שעשה, ושהדבר החשוב לו ביותר הוא להניח את הספר על שולחנות הרופאים כדי לעצור את אסון המרשמים. אני מאמין שהוא כן. אבל אני גם מאמין שכאשר אדם בגמילה קשה, מבולבל, מפוחד ולא מסוגל לעבוד, פונה לחוקר המוביל בתחום עם שאלה מעשית אחת, התגובה לא אמורה להיות דרישת תשלום או הצעה לעודד מכירות של ספרים. יש פער בין כתיבת ספר על הסבל שנגרם מגמילה מתרופות פסיכיאטריות לבין חוסר נגישות לאנשים שבאמת עוברים אותה.
נכון למרץ 2026, יותר משנה מאז ששלחתי לו את ביקורת הווידאו ויותר משנתיים מאז ההתכתבות המקורית, מארק לא הגיב לאף אחת מהביקורות המסוימות שהעליתי על הספר. לא לטעויות בטבלאות. לא לעקומות תפוסת הקולטנים שמקורן בפרימטים. לא להפניות שלא פורסמו. לא לשאלת ה-CBD. שתיקה. אני לא יודע למה. אולי הוא עסוק מדי, הרי ברור שיש אליו ביקוש גדול. אולי הוא לא מסכים עם הניתוח שלי, אבל לא חושב ששווה להתייחס אליו כי אני לא איש אקדמיה. אולי הוא יודע שיש ממש בחלק מהביקורת ולא רוצה להכיר בפומבי בפגמים בהנחיות קליניות שפורסמו. אולי פשוט קל יותר לא להגיב. אני לא אתיימר לדעת מה עובר לו בראש.
מה שכן אומר הוא שהדפוס הזה, חוסר התייחסות לביקורת עניינית מקהילת המטופלים, נפוץ לצערי בתחום. הוא משקף בדיוק את הדינמיקה שיצרה מלכתחילה את משבר המרשמים: מומחים שיודעים הכי טוב, מטופלים שאמורים לציית, ותרבות מקצועית שבה הודאה בטעות נתפסת כחולשה ולא כיושרה מדעית. האירוניה ברורה לי: הספר עצמו מתאר היטב איך יהירות וביטול מצד רופאים גרמו לסבל עצום למיליוני אנשים, ובכל זאת אותה רתיעה מהתמודדות עם משוב לא נוח ממטופלים נראית קיימת גם אצל חוקרים שאמורים להיות בצד שלנו. אני מקווה שאני טועה. באמת אשמח לקבל תשובה.
לפני שממשיכים, כדאי להבין איפה הביקורת שלי נמצאת בתוך התמונה הרחבה של ביקורת שפורסמה על הספר. התשובה הקצרה: כמעט שאין כזאת. חיפשתי בהרחבה כל ביקורת, תגובה בכתב עת ודיון קהילתי שפורסמו על הספר. מה שמצאתי יוצא דופן, ומדאיג.
נתן הודסון, כתב העת BJPsych Bulletin, פרסום מקוון ב-30 בספטמבר 2024 ובגיליון אפריל 2025: הודסון, מבית הספר לרפואה בוורוויק ובעל שיוך גם לאוניברסיטת דרום קליפורניה, כתב את ביקורת הספרים האקדמית הרשמית היחידה שהצלחתי למצוא. הוא מתאר את טבלאות ההפחתה וגרפי תפוסת הקולטנים כ״אחת החוזקות הגדולות ביותר של הטקסט״. הוא מזהה שתי מגבלות מוצדקות: אין נוגדי פסיכוזה ומייצבי מצב רוח, והספר מסביר איך להפחית אבל לא מספיק מתי. הוא לא בודק אם הטבלאות עקביות בתוך עצמן, לא בודק את חישובי תפוסת הקולטנים ולא מציין את ההפניות העצמיות שלא פורסמו. זו סקירה אוהדת, לא בדיקה טכנית.
ד״ר סיאן גורדון, כתב העת British Journal of General Practice, יולי 2024: רופאת משפחה בדימוס עם יותר מ-30 שנות ניסיון כתבה את הביקורת המרכזית בכתב העת. היא משבחת את ״העצות המעשיות המפורטות ומידע הרקע עם ההפניות הרבות״ ומדגישה שרופאי משפחה רבים עדיין לא מכירים הפחתה היפרבולית. הביקורת שלה מעשית: אין אזכור לגיל המעבר, אין הנחיות להפחתה בהיריון, והגישה דורשת זמן ועלולה להרתיע רופאי משפחה. היא גם מתייחסת בעוצמה ל״חוסר הנכונות של מקצוע הרפואה לקבל את מה שהמטופלים סיפרו על השפעות התרופות״. אין בדיקה של הטבלאות.
מריון בראון, מכתב ל-BJGP מ-30 באוגוסט 2024, בגיליון ספטמבר 2024: פעילה למען מטופלים שפרשה, ותרמה לעתירה לפרלמנט הסקוטי על תלות בתרופות מרשם. התגובה שלה חמה ומלאת תודה. היא מגינה על אורך הספר ועל המבנה החוזר שלו כמכוונים, כדי ש״עקרונות ההפחתה החיוניים לא יוחמצו ‘בחיפזון’״. לדבריה, מטופלים ״מוצאים שהמידע בספר יקר ערך ונותנים עותקים לרופאי המשפחה שלהם״. זו תמיכה בספר, לא ניתוח ביקורתי.
ד״ר ג׳ודית ניבס, מכתב מקוון ל-BJGP מ-2 בספטמבר 2024: מדריכת רופאי משפחה ב-NHS, שהיא הדבר הקרוב ביותר לקול ביקורתי בספרות שפורסמה. היא העלתה חששות לגבי האורך, המחיר והשימושיות לרופאים עמוסים, והציעה שתקציר עשוי להועיל יותר. מריון בראון השיבה ש״תקציר לרופאי משפחה אינו מתאים״ וש״באמת אין קיצורי דרך״. זו ההתכתבות היחידה שפורסמה ושואלת שאלות על התועלת שבספר, וגם היא עוסקת בנוחות השימוש, לא בדיוק.
הארגון Benzodiazepine Information Coalition, או BIC, קידם את הספר עם קוד הנחה ועודד קוראים שמצאו אותו מועיל להשאיר ביקורת חיובית באמזון. ייתכן שהכוונה היא לקדם מודעות, אבל זו גם דרך לכוון את הביקורות. אני לא מתעכב על זה בגלל עלבון אישי, אלא משום שהספר עצמו מפנה ל-BIC כמשאב להפחתה. זה לא ״סתם בלוג אקראי באינטרנט״, אלא חלק ממערכת המקורות של הספר.
בעולם מושלם, מדריך קליני מרכזי היה נשען על ספרות ראשונית, נתונים מפרמקופיאות ושיטות מוסברות היטב. בעולם האמיתי, הספר מפנה גם למשאבים של ארגוני מטופלים. זה יכול להיות דבר טוב: קהילות של אנשים עם ניסיון אישי הכריחו את מערכת הרפואה להתייחס לגמילה ברצינות. אבל זה גם אומר שאמינות חשובה. כשארגון מוצג כסמכות, מגייס כספים ובאותו זמן פועל להשגת ביקורות צרכניות חיוביות, המסר נעשה פחות נקי. בקשה ראויה יותר הייתה: ״אם קראתם, השאירו ביקורת כנה״.
הערה אישית קצרה: כשניסיתי להעלות ביקורת עניינית בפני BIC ושיתפתי סרטון ארוך שמסביר את החששות שלי, נציג בשם ״לוגן״ השיב שלצוות המתנדבים כנראה לא יהיה זמן לצפות בו, וביקש לשמור את הדיון ממוקד מאוד ב״ראיות״. אני חוויתי את זה כמבטל; ייתכן שתקראו זאת אחרת. זה לא מוקד הביקורת כאן, אלא עוד דבר שמתיישב עם הגישה הרחבה של ״קודם קידום, אחר כך ביקורת״.
נכון ל-4 במרץ 2026, עמוד השאלות והתשובות של TaperClinic מציין שתוכנית Drug Tapering Program עולה 30,000–35,000 דולר, ותוכנית Concierge Program מתחילה ב-60,000 דולר לשנה (המקור). אלה מחירים מדהימים עבור אוכלוסייה שלעיתים קרובות כבר התרוששה אחרי שנים של נזק מטיפול רפואי. עוד פרט שראוי לציין מבחינת אמון בסיסי: ב-4 במרץ 2026 הופיעה בדף הבית של TaperClinic פסקה לא קשורה בספרדית שקידמה Cialis, עם קישור לאתר חיצוני. זו לא רמת התחזוקה שהייתם מצפים לה משירות רפואי שמוכר טיפול יקר כל כך.
הקלטתי גם סיור באתר ובוובינר הקודמים של TaperClinic, לפני העיצוב מחדש, כי סגנון ההצגה הדאיג אותי. בסרטון אני מתאר את מה שראיתי כתהליך מכירה בלחץ: וובינר מכירתי ארוך שאי אפשר לדלג בו, הבטחות רחבות לגבי הפחתה עם הפרעה מינימלית לחיים, ופרטים מרכזיים על תנאי ההתאמה וההסתייגויות שמופיעים רק מאוחר. אפשר לצפות בסיור הישן כאן: הסרטון על האתר הקודם.
אני לא טוען לפלילים. אני מצביע על הרושם שנוצר ועל התמריצים. מבחוץ, זה יכול להיראות כמו מערכת סגורה שבה פעילות ציבורית, כתיבת ספרים ושירותי ״מומחים״ בתשלום מחזקים אלה את אלה. ייתכן שאני טועה, ואני באמת מקווה שכך, אבל כשסמכות וכסף נפגשים, שקיפות ובהירות בשיטות חשובות עוד יותר. כשעמותה למען מטופלים מעודדת את הקהל להשאיר ביקורות חיוביות באמזון (לדוגמה), הספר מפנה אליה כמשאב מרכזי להפחתה, ובאותה סביבה בולטת מרפאה פרטית במחירים של 30–60 אלף דולר שמנוהלת בידי אחד היועצים הרשומים שלה, נוצרת לולאה סגורה של אמינות. בקהילה שנמצאת במשבר, זה יכול לתפקד כמסלול מכירה: אמון, המלצה, תחושה שאין הרבה אפשרויות, ואז הצעה יקרה מאוד.
עוד סימן אזהרה שנוגע למקצועיות בסיסית: כשכתבתי את החלק הזה, דף הבית הציבורי של TaperClinic הכיל פסקת קידום לא קשורה בספרדית על קניית Cialis עם קישור חיצוני. ייתכן שזו הזרקת פרסומת בעקבות פריצה או בעיית תחזוקה באתר. כך או כך, זה לא מרגיע כשמבקשים מאנשים לשלם עשרות אלפי דולרים על טיפול רפואי (דף הבית).
ב-Goodreads, שבו המספרים משתנים עם הזמן, יש לספר מספר קטן של דירוגי קוראים חיוביים מאוד. כשבדקתי במרץ 2026, למשל, היו כ-23 דירוגים וממוצע של כ-4.8 מתוך 5. רוב הביקורות הן של מטופלים וחברי קהילה, וכולן מביעות תודה. מבקרת אחת ציינה שלא קראה את הספר מתחילתו ועד סופו, אבל קנתה עותק לרופא המשפחה שלה. אחרת, שייסדה קבוצת גמילה ופעלה בה במשך עשור, כינתה אותו ״אבן דרך עצומה״. אבל נראה שאף מבקר לא בדק את הטבלאות, המקורות או המתמטיקה. באמזון מופיעות המלצות של דמויות כמו פרופסור ונדי ברן, לשעבר נשיאת Royal College of Psychiatrists, כמצופה מפרסום בסדרת מודסלי.
כאן זה נעשה מדאיג. הקולג׳ המלכותי האוסטרלי לרופאי משפחה, RACGP, הכיר בספר כמשאב קליני מקובל. באוסטרליה הוא קיבל את אישור ה-RACGP, וגופים בניו סאות׳ ויילס פרסמו חומרי יישום. בבריטניה הוא נוסף לספרייה המקוונת לבריאות של NHS Wales. המשמעות היא שרופאי משפחה ברחבי אוסטרליה ובריטניה מופנים לפעול לפי טבלאות ההפחתה שלו. אלה אותן טבלאות שבהן הראיתי שירידות תפוסת הקולטנים נעות בין 2.1% ל-5.1% בין שלבים, שונות של פי 2.4 בקלונזפם לבדו, בנויות סביב שברי כדורים ולא סביב מתמטיקה פרמקולוגית עקבית, ונגזרות ממחקרים בפרימטים שלא אומתו בבני אדם.
אז זה המצב נכון למרץ 2026: כל הביקורות שפורסמו, מכתבי עת בפסיכיאטריה וברפואת משפחה ועד ארגוני מטופלים, מקבלות את הטבלאות כפי שהן. הודסון מכנה אותן ״אחת החוזקות הגדולות ביותר״. גורדון משבחת את ״העצות המעשיות המפורטות״. קוראי Goodreads אסירי תודה על עצם קיום הספר. אף אחד לא אימת את חישובי תפוסת הקולטנים. אף אחד לא סימן את 37 ההפניות העצמיות שלא פורסמו. אף אחד לא בחן את חוסר האיזון בין מנות הבוקר והערב, או את דפוס שיני המסור שנוצר כשמאלצים עקומה היפרבולית להתאים לשברי כדורים. אף אחד לא שם לב שהמונח ״מינון קפיצה״, אולי המושג המעשי החשוב ביותר לאדם שבאמת מפחית, לא מופיע ב-587 עמודים.
למיטב מה שהצלחתי למצוא, אני האדם היחיד שבאמת בדק את המתמטיקה של הספר. אני איש מדעי המחשב, לא רופא. יש לי תואר ראשון במדעי המחשב עם התמחות משנית במתמטיקה, ועבדתי יותר מעשור כאנליסט בכיר בתחום הבינה העסקית. יש לי ניסיון אישי בהפחתת קלונזפם. בניתי כלי הפחתה שזמין בחינם ומשמש מאות אנשים. וכשבדקתי את המספרים שחמישה מבקרים אקדמיים, כמה מחלקות בריאות והקולג׳ המלכותי האוסטרלי לרופאי משפחה קיבלו בלי לאמת, מצאתי שהם לא עומדים בציפיות.
זה לא פער בין ״ביקורות אקדמיות חיוביות״ לבין ״ביקורת שלילית של מטופל״. זה פער בין אנשים שקראו את הספר לבין אנשים שבדקו אותו. העובדה שמחלקות בריאות מאמצות הנחיות קליניות על סמך ביקורות שלא בחנו את הליבה הטכנית היא, בניסוח העדין ביותר שאני יכול, כשל בתהליך ביקורת העמיתים שהמטופלים ישלמו עליו.
המונח ״מינון קפיצה״, המונח הקהילתי למינון שממנו מפסיקים את התרופה לגמרי, לא מופיע בשום מקום ב-587 עמודי הספר. ובכל זאת, זו אחת השאלות המעשיות החשובות ביותר לכל מי שמפחית: באיזה מינון בטוח להפסיק?
למען ההגינות, הספר כן מתייחס לרעיון. הוא אומר שוב ושוב שהמינון האחרון לפני ההפסקה חייב להיות ״קטן מאוד״, כדי שהשלב האחרון לאפס לא יהיה גדול יותר, במונחי תפוסת קולטנים, מההפחתות שקדמו לו. הוא אפילו נותן בחלק על דיאזפם דוגמאות מפורשות למינון אחרון של 1 מ״ג, 0.5 מ״ג, 0.2 מ״ג או פחות, וחלק מהטבלאות אכן מגיעות למספרים קטנים מאוד, למשל תוכניות קלונזפם שמסתיימות במינון יומי כולל של כ-0.01–0.03 מ״ג. כלומר, רעיון ״המינון הסופי״ קיים במשתמע.
מה שעדיין חסר הוא תרגום ברור של הרעיון לפעולה עבור המטופל: איך לבחור נקודת סיום, איך להעריך מוכנות, למה לצפות אחרי ההפסקה, ובעיקר איך להכין בפועל את המינונים הזעירים כשיש רק טבליות. חלק מהתוכניות לדוגמה עדיין מסתיימות בקפיצה גדולה, למשל מסלול דיאזפם מהיר שעובר מ-2 מ״ג ל-1 מ״ג ואז לאפס. בטבלאות אחרות של בנזודיאזפינים, אחד השלבים האחרונים הוא מ-1 ל-0.5 מ״ג. העצה החוזרת ״פשוט הוסיפו שלבי ביניים״ לא מגיעה עם שיטה מפורטת להכנתם, אלא אם כבר יש לכם תכשיר נוזלי, הכנה רוקחית או אפשרות לשקילה מדויקת. מארק מסביר את ההיגיון של נקודת הסיום במיילים פרטיים בצורה ברורה יותר מאשר במדריך שפורסם. עבור מדריך קליני, זה עדיין פער משמעותי.
הספר מכנה את השיטה שלו ״הפחתה היפרבולית״. עכשיו אני מבין למה: עקומת מינון־תגובה היא באמת היפרבולית, מתוארת במשוואת מיכאליס־מנטן, וההפחתה נועדה ליצור ירידות ליניאריות לאורך אותה עקומה. לכן הפרמקולוגים לא טועים במדע. אבל אני עדיין חושב שהמונח מבלבל מטופלים.
תוכנית ההפחתה עצמה אינה היפרבולית, אלא דעיכה מעריכית. כשמפחיתים בכל שלב אחוז מהמינון הנוכחי, פועלים לפי עקומת דעיכה מעריכית. יש כאן שתי פונקציות מתמטיות שונות: העקומה ההיפרבולית מתארת מה קורה בקולטנים; תוכנית הדעיכה המעריכית נועדה ״ליישר״ את העקומה הזאת, כדי שהמוח יחווה ירידות יציבות וצפויות.
כשמטופלים שומעים ״הפחתה היפרבולית״, הם לעיתים קרובות חושבים שהם עוקבים אחרי עקומה מדעית מורכבת. בפועל, הם מבצעים ״הפחתה של אחוז מסוים מהמינון הנוכחי״. זו דעיכה מעריכית. אני עדיין מאמין שצריך לקרוא לזה בשם: הפחתה בדעיכה מעריכית, או פשוט הפחתה לפי אחוזים. בהקשר הזה, שפה ברורה מצילה חיים. כשאדם סובל מפגיעה קוגניטיבית בזמן גמילה, ״קח 10% פחות מהמינון הנוכחי״ הוא הסבר מעשי הרבה יותר מ״פעל לפי ההפחתה ההיפרבולית״.
ויש כאן בעיה עמוקה יותר: אף אחד, לא מודסלי ולא שום מטפל, לא מבצע באמת הפחתה שמונחית לפי תפוסת הקולטנים האישית. בשביל זה צריך לדעת את ערך EC50 של כל אדם, שמשתנה לפי גנטיקה, משך השימוש, גיל וגורמים נוספים. הערכים שפורסמו מגיעים ממתנדבים בריאים בשימוש קצר טווח. שיטת האחוזים עובדת כקירוב מעשי, כי היא מאטה באופן טבעי במינונים נמוכים בלי להזדקק לנתונים פרמקולוגיים שאינם נגישים.
הספר הזה הוא צעד חשוב קדימה. הוא מבטא הכרה של הזרם המרכזי, עם גיבוי מוסדי, בכך שגמילה מתרופות פסיכיאטריות היא אמיתית, יכולה להיות קשה ודורשת ניהול זהיר. על זה לבדו מגיעה להורוביץ ולטיילור הערכה.
אבל זה לא המדריך המלא שאנשים בגמילה צריכים. טבלאות ההפחתה הן קירובים שמוצגים בדיוק מדומה. המדע על בנזודיאזפינים נשען על מחקרים בפרימטים שהורחבו באמצעות טבלאות שקילות. נושאים מעשיים חיוניים חסרים או בקושי מוזכרים: הדיון בתוספים מבטל CBD לצד חומרים ממכרים, התסמונת MCAS ותגובות תאי פיטום לא מוזכרות, ואין נוהל חירום למקרה שמשהו משתבש.
קראו את הספר בשביל העקרונות. הבינו למה הפחתה היפרבולית הדרגתית חשובה. אבל אל תלכו אחרי הטבלאות בעיניים עצומות. השתמשו בכלי חישוב מתאים שנותן הפחתות אמיתיות לפי אחוזים, כמו הכלי שפיתחתי או כל כלי שמאפשר לכם לשלוט בהפחתה עם מתמטיקה עקבית של דעיכה מעריכית. השלימו את הספר בידע מקהילות של אנשים עם ניסיון אישי, בזהירות, כי גם לידע הקהילתי יש בעיות משלו. למדו על MCAS ועל תגובות תאי פיטום. הבינו אינטראקציות בין תרופות ורגישויות לחומרי עזר. הכינו תוכנית חירום. כל תוסף מתחילים במינון נמוך ומתקדמים לאט.
ועבדו עם איש טיפול שכבר ליווה מטופלים דרך המצבים הקשים ביותר. או, אפילו טוב יותר, עם מלווה הפחתה טוב שעובד יד ביד עם רופא גמיש.
חיים של אנשים מונחים כאן על הכף. אם המאמר עזר לכם, שתפו אותו. אם אתם מתקשים, פנו לעזרה. אתם לא צריכים לעבור את זה לבד.
ואם אתם אנשי טיפול שקוראים את זה, הקשיבו למטופלים שלכם. הם מכירים את הגוף שלהם. כשהם אומרים שמשהו לא בסדר, האמינו להם.
ביולי 2025 פרסם אנדרס סורנסן, פסיכולוג קליני דני בעל דוקטורט בפסיכיאטריה, את הספר Crossing Zero: The Art and Science of Coming Off - and Staying off - Psychiatric Drugs. הספר בן 413 העמודים מכסה את כל התרופות הפסיכיאטריות: נוגדי דיכאון, נוגדי פסיכוזה, מייצבי מצב רוח, ממריצים ותרופות הרגעה. מדריך מודסלי, לעומתו, מכסה רק נוגדי דיכאון, בנזודיאזפינים, גבפנטינואידים ותרופות Z. חשוב לציין שסורנסן והורוביץ וטיילור היו חלק מצוותי מחקר חופפים; סורנסן הוא שותף לכתיבה בעבודות בהובלת הורוביץ וטיילור. לכן ההבדלים בין הספרים מלמדים עוד יותר.
שני הספרים מציבים את תפוסת הקולטנים במרכז שיטת ההפחתה. שניהם מסבירים את הקשר הלא ליניארי בין המינון להשפעה במוח, טוענים שההפחתות חייבות להיעשות קטנות יותר ככל שהמינון יורד, ומשתמשים במונח ״הפחתה היפרבולית״. שניהם מכירים בכך שהמיליגרמים האחרונים הם החלק הקשה ביותר. שניהם מתייחסים לגמילה ברצינות ורואים בה תופעה רפואית אמיתית, ולא חרדה של המטופל או חזרה של המצב המקורי.
הערה על החפיפה: הספר Crossing Zero לא רק ״מזכיר את הורוביץ בדרך אגב״. המחבר מתאר במפורש שיתוף פעולה עם הורוביץ, פריימר, הנגארטנר וטיילור בקבוצת מחקר על גמילה, ומצטט את מאמרם של הורוביץ וטיילור ב-Lancet Psychiatry משנת 2019. החפיפה אינה דבר רע כשלעצמו, אבל היא מסבירה למה חלק מהמסגור מרגיש כאילו הגיע מאותה אסכולה. חשוב גם ש״הדוגמאות מהפרקטיקה״ של דיאזפם ב-Crossing Zero מוצגות כרשימות שלבים להמחשה, ולא כתוכנית שנגזרה ממאמר מסוים של הורוביץ. לכן לא הייתי רואה בהן אימות עצמאי למתמטיקה של דיאזפם במודסלי, וגם לא מניח שהן בהכרח תלויות בה.
טבלאות מול עקרונות: הגישה של מודסלי היא לספק טבלאות מפורטות לכל תרופה, עם מינונים ושלבים מסוימים, לעיתים קרובות תחת מגבלות של שברי כדורים. היתרון הוא שאיש טיפול שרוצה ״תוכנית לעבוד לפיה״ יכול לפעול מיד. החיסרון, כפי שתיעדתי לאורך הביקורת, הוא שהטבלאות יכולות להכניס בדלת האחורית מתמטיקה לא סדירה: ירידות לא עקביות באחוזים ומעברים חדים שמפרים את המטרות המוצהרות של הספר עצמו.
השלב האחרון והאפשרות לחזור לאחור: כאן ההבדל כמעט אירוני. סורנסן מדגיש שוב ושוב שבסוף ההפחתה נדרשים לעיתים צעדים זעירים, ושאם מפחיתים יותר מדי ונגרמים תסמינים קשים, ייתכן שצריך לחזור למינון הקודם ואז להפחית לאט יותר. הוא מתאר במפורש חזרה מהירה למינון הקודם באקתיזיה קשה ולאחריה הפחתה איטית יותר. גם מודסלי מכיר עקרונית בכך שהמינון האחרון יכול להיות נמוך מאוד, ונותן לדיאזפם דוגמאות של 1 מ״ג, 0.5 מ״ג, 0.2 מ״ג או פחות. אבל חלק מהתוכניות שלו עדיין מסתיימות ב״צעד אחרון גדול״, למשל מסלול דיאזפם מהיר של 2 מ״ג, אחריהם 1 מ״ג ואז אפס. בטבלאות אחרות של בנזודיאזפינים, מעבר מ-1 ל-0.5 מ״ג הוא אחד השלבים האחרונים. העצה החוזרת ״הוסיפו שלבי ביניים באמצע בין המינונים הרשומים״ אינה מלווה בשיטה מעשית ועקבית לחישוב ולהכנה שלהם, אלא אם כבר יודעים לעבוד עם נוזלים, הכנות רוקחיות או שקילה מדויקת.
דוגמאות מול מתמטיקה שאפשר ליישם: הספר Crossing Zero כולל דוגמאות להפחתה, אבל רבות מהן נראות כמו רצפים להמחשה, עם כמה צעדים ממינון במספר שלם לאחר, בלי לפרט את אחוז הירידה בכל שלב. זו לא תוכנית מחושבת במלואה לפי אחוזים שאפשר לעקוב אחריה עד הסוף. מודסלי נותן יותר טבלאות ייעודיות לתרופות, אבל גם הן לא יכולות להתאים לקצב שלכם בלי שתתחילו לחשב, או תשתמשו בכלים שעושים זאת. במילים אחרות, שני הספרים מלמדים עקרונות, אבל אף אחד מהם לא מספק באופן אמין את החוויה של ״מזינים מינון, מקבלים תוכנית אישית ומתאימים תוך כדי״ שרוכשים רבים חושבים שהם קונים.
כאן נכנסים כלים כמו GTT: זו בדיוק הסיבה שבניתי את התוכנה: להוציא מהמשוואה את הבחירה בין ״טבלה״ ל״ניחושים״. אתם לא עוקבים אחרי טבלאות שנקבעו מראש. אתם בוחרים את קצב ההפחתה ואת משך ההחזקה שלכם, ויכולים להאט, להאיץ או לעצור לפי התסמינים, עם חישוב עקבי באחוזים ותיעוד ברור של מה שבאמת עשיתם.
הספר Crossing Zero מתחיל מהגישה ההפוכה: הוא מלמד להפחית אחוז מהמינון הנוכחי, לעיתים קרובות בטווח של כ-3–10%, ואז להתאים לפי ההרגשה. מבחינה רעיונית זה ברור יותר. אבל כדאי לזכור שיש בו גם נספח ארוך של ״דוגמאות להפחתה מהפרקטיקה״, כולל דיאזפם, שהן בעיקר רשימות שלבים עם תווית כללית של ״צעדים של ככה וככה אחוזים״. הוא מציין במפורש שמיקרוטייפר אינו מוצג כי הוא ״אישי מאוד״. כלומר, הוא נמנע מטבלאות רשמיות, אבל גם לא פותר באורח קסם את בעיית היישום המתמטי. עדיין צריך מחשבון או מערכת כדי להפוך עקרונות למינונים מדויקים שאפשר להכין שוב ושוב באותו אופן.
מאזני מיליגרם: זה אולי ההבדל המעשי הבולט ביותר. סורנסן מציג מאזני תכשיטנים ברמת מיליגרם ככלי מרכזי וכללי: שוקלים את הטבליה או הכדוריות, מסירים מעט ושוקלים שוב עד שמגיעים לאחוז ההפחתה הרצוי. מודסלי מכיר במאזני תכשיטנים בדיון על כדוריות של נוגדי דיכאון, אבל לא ממש מציג אותם ככלי ברירת מחדל להפחתת בנזודיאזפינים מטבליות. במקום זאת הוא נשען על שברי טבליות, נוזלים מסחריים כשהם זמינים, או תרחיפים שמכינים במקום.
כאן גם העמדה שלי ברורה: עבור רוב האנשים שמפחיתים מטבליות, הפחתה יבשה עם משקל היא הדרך המעשית ביותר להגיע להפחתות עקביות באחוזים בלי להסתמך על בתי מרקחת שמכינים תכשירים או על תרחיפים לא יציבים. הכנתי סרטון שלב אחר שלב שמראה איך לעשות זאת בבטחה ואיך להימנע מהטעויות הנפוצות: הפחתה יבשה עם מאזני מיליגרם, השיטה שלי. בניתי גם מחשבון וכלי חינמי, GTT, ליצירת תוכניות עקביות מתמטית. לא ״טבלאות שנקבעו מראש״, אלא תוכנית שמתאימה למהירות שאתם בוחרים ושאפשר לשנות תוך כדי.
סורנסן מתייחס גם לרצועות הפחתה: אריזות של מנות יומיות מותאמות אישית מבית מרקחת בהולנד שמבצע הכנות רוקחיות. מודסלי כן דן ברצועות כאלה בפרק על נוגדי דיכאון, אבל האפשרות מפותחת הרבה פחות מחוץ להקשר הזה, ולא מוצגת כמסלול מקובל להפחתת בנזודיאזפינים.
חלונות וגלים: הספר Crossing Zero מקדיש מקום לדפוס של חלונות וגלים, תקופות של הרגשה טובה יחסית שמתחלפות בהתלקחויות של תסמינים בזמן ההחלמה. מודסלי לא משתמש במסגרת הזאת. עם זאת, הוא כן דן במפורש בגמילה בין מנות ובגמילה עקב סבילות כתופעות קליניות אמיתיות, במיוחד בבנזודיאזפינים קצרי טווח. לאנשים שבאמת עוברים גמילה, השילוב בין ההסבר הפרמקולוגי לבין שפה שמתארת את החוויה יכול לתת יציבות רבה.
חזרה לתרופה וקינדלינג: הספר Crossing Zero מציג דיון מפורט בחזרה לתרופה, כולל הרעיון של ״חלון חזרה״ שאחריו מערכת העצבים עשויה כבר לא לקבל את התרופה, ותופעת הקינדלינג הנוירולוגי, שבה התחלות והפסקות חוזרות עלולות להפוך את מערכת העצבים לרגישה מאוד. במודסלי יש קטע קצר בעמוד 378. למדריך קליני, ההתייחסות המצומצמת להחלטה שעשויה להיות החשובה ביותר בכל תהליך ההפחתה היא פער משמעותי.
היקף: הספר Crossing Zero מכסה נוגדי פסיכוזה, מייצבי מצב רוח וממריצים, משפחות תרופות שמודסלי מוציא במפורש מהסקירה שלו. אנשי טיפול שמלווים מטופלים שלוקחים קווטיאפין, אולנזפין, ליתיום או מתילפנידאט לא ימצאו עליהם דבר במודסלי, אבל יוכלו לפנות לספר של סורנסן. כמה מהמבקרים של מודסלי, ובהם נתן הודסון, ציינו את החוסר הזה.
הממד הפסיכולוגי: כל החלק השלישי של Crossing Zero, כ-120 עמודים, מוקדש לחיים מעבר לתרופות: תלות פסיכולוגית, חיבור מחדש לעולם הרגשי, התמודדות בלי תרופות, תפקידן של רשתות תמיכה חברתיות ואפילו חלק על פסיכוזה. מודסלי כמעט כולו פרמקולוגי. למטופלים שמסע ההפחתה שלהם פסיכולוגי לא פחות משהוא פרמקולוגי, זה הבדל משמעותי.
בסיס הראיות: הספר Crossing Zero נשען במידה רבה על מחקרי מינון ותפוסה, כולל עבודה שסורנסן היה שותף לה על מינון נוגדי דיכאון ותפוסת נשא הסרוטונין. בניגוד לשימוש התכוף של מודסלי בהפניות שמסומנות ״בהכנה״, לא מצאתי הפניות כאלה ב-Crossing Zero בחיפוש בקובץ ה-PDF. ההסתמכות של מודסלי על מחקר PET מ-1991 בפרימטים שאינם בני אדם, של Brouillet ועמיתיו, לצורך עקומות תפוסת קולטנים בבנזודיאזפינים, היא גם נקודת חולשה ייחודית לו.
אף אחד מהספרים לא מזכיר בשם את MCAS או הפעלת תאי פיטום. אף אחד לא דן במגנזיום. אף אחד לא מספק נוהלי חירום לתגובות גמילה קשות, כמו משברי אקתיזיה. בנושאים האלה, הידע של קהילת המטופלים עדיין מקדים משמעותית את הספרות שפורסמה.
הספר Crossing Zero מזכיר בקצרה חומרי עזר, כמו חומרי מילוי, חומרים מקשרים וציפויים, בחלק על שיטת השקילה, אבל לא מתייחס לרגישויות אליהם, לתגובות לצבעים או לסיכון שבהחלפת יצרן בזמן הפחתה. גם מודסלי מזכיר חומרי עזר, מילוי וקישור בדיון על תרחיפים ופיזור טבליות בנוזל, אבל לא מתייחס באופן משמעותי לרגישות אליהם, לתגובות לצבעים או לחוסר היציבות שהחלפת יצרן יכולה לגרום בפועל בזמן הפחתה.
את שניהם. הם משלימים זה את זה. מודסלי נותן לאנשי טיפול גיבוי מוסדי וטבלאות ייעודיות לתרופות, עם הבעיות שתיעדתי. הספר Crossing Zero נותן למטופלים ולאנשי טיפול הבנה עמוקה יותר של העקרונות, כלים מעשיים טובים יותר, כיסוי רחב יותר של תרופות והדרכה על ההיבטים הפסיכולוגיים של הגמילה שמודסלי כמעט מתעלם מהם. אם אפשר לקרוא רק אחד ואתם מטופלים שמפחיתים בנזודיאזפין או נוגד דיכאון, Crossing Zero ישמש אתכם טוב יותר כספר מלווה. אם אתם רופאי משפחה שצריכים להראות לעמית שהפחתה היפרבולית אינה מדע שוליים, המשקל המוסדי של מודסלי הופך אותו למקור משכנע יותר.
באופן אידיאלי, קראו את שניהם, ואז השתמשו בכלי חישוב מתאים למתמטיקה עצמה. זו בדיוק הסיבה שבניתי את GTT: התוכנה פותרת את כל בעיית ״הטבלה שנקבעה מראש״ בכך שהיא מאפשרת לכם לקבוע את קצב ההפחתה שלכם, בהפחתה והחזקה או בהפחתות יומיות זעירות, לחשב מחדש מהמינון הנוכחי בכל שלב, ולהתאים את התוכנית כשהחיים או התסמינים מחייבים זאת.
במובנים רבים, The Maudsley Deprescribing Guidelines הוא הספר החשוב ביותר שפורסם בפסיכיאטריה בעשור האחרון. לא כי הוא מושלם, הוא לא, אלא כי הוא בכלל קיים. לראשונה, הוצאה קלינית מרכזית, תחת אחד השמות המכובדים ביותר בפרמקולוגיה פסיכיאטרית, הוציאה מדריך מקיף שאומר: גמילה היא אמיתית, היא עלולה להיות הרסנית, וכך אפשר לעשות טוב יותר.
אבל אני צריך לומר משהו שהולך ומצטבר לאורך כל הביקורת הזאת. מתסכל אותי מאוד שזה הרף. ספר עם עקומות קולטנים שמקורן בפרימטים, 37 הפניות עצמיות שלא פורסמו, טבלאות הפחתה שחורגות מהמגבלות של עצמן והסתייגות שלפיה ״העצות אינן בהכרח נכונות״, נחגג בצדק כפריצת דרך. כי הוא באמת פריצת דרך. כל דבר עדיף על ״פשוט תחתוך לחצי ואז תפסיק״, מה שרוב הרופאים עדיין אומרים לאנשים.
אבל תחשבו מה המשמעות של זה. מה זה אומר על היחס של הממסד הרפואי לאנשים שלוקחים תרופות פסיכיאטריות? אם ספר לימוד בקרדיולוגיה היה מבסס הנחיות מינון על מחקר בקופים מ-1991, מצטט מאמרים שלא פרסם כראיות מרכזיות, וכולל התנערות מאחריות לכל פגיעה, הוא לא היה עובר את שולחן המו״ל. אם מדריך באונקולוגיה היה אומר לחולי סרטן לחתוך טבליות כימותרפיה לרבעים בסכין מטבח ולהעריך את המינון בעין, היו תביעות. אם מדריך לסוכרת לא היה כולל חלק על תזונה, לא מזכיר תפקודי כבד ומבטל כלי ניהול אינסולין כ״במיוחד לא נבונים״, היו מושכים אותו מהפרסום.
אבל זו פסיכיאטריה. ואלה מטופלים פסיכיאטריים. הנשכחים. אלה שסובלים מסטיגמה. אלה שהסבל שלהם מתבטל שוב ושוב כחרדה, חזרה של המחלה או חיפוש תשומת לב. אלה שמחוץ לחומות הרפואה ה״אמיתית״, שבה רף הראיות גבוה יותר, יש אחריות, ומתייחסים למטופלים כאנשים שהגוף שלהם ראוי לדיוק. לפעמים אני חושב שמתייחסים למטופלים פסיכיאטריים כמעמד הנמוך של הרפואה: אנשים שאפשר לפגוע בהם כמעט בלי השלכות, כי הם כבר בשוליים, כבר לא מאמינים להם, וכבר נושאים תווית שמערערת כל מה שהם אומרים.
יכול להיות שאני טועה לגבי ההשוואה לתחומים אחרים. אולי גם לקרדיולוגיה ולאונקולוגיה יש נקודות עיוורות ומטופלים שנשכחו. אבל את זה אני יודע: אנשים בגמילה מתרופות פסיכיאטריות ראויים לאותו רף ראיות, לאותו דיוק ולאותה אחריות שהיינו דורשים בכל מצב רפואי אחר. וכרגע הם לא מקבלים אותם.
עצם האפשרות שלי לבקר את הטבלאות, את בסיס הראיות ואת החוסרים בספר היא סימן להתקדמות. עברנו מ״גמילה לא קיימת״ ל״הנה ספר בן 587 עמודים על איך להתמודד איתה, ואנשים מהקהילה בודקים את חישובי תפוסת הקולטנים״. זו התקדמות אמיתית. אבל אל נבלבל בין התקדמות לבין מענה מספיק טוב.
השתמשו בספר כנקודת התחלה. שאלו עליו שאלות. השלימו אותו. בדקו אותו. דרשו יותר מהמהדורה הבאה. זה מה שמדע טוב דורש, וזה מה שמגיע למטופלים האלה.
שמרו על עצמכם.
גיא, Guy the Taperman
עברתי את זה בעצמי, והיום אני עוזר לאחרים לעשות את זה עם תוכנית, בלי לנחש. שיחת ההיכרות הראשונה, בת 20 דקות, היא בחינם וללא התחייבות.
לקביעת שיחת היכרות חינמית ← או קראו איך אני עובד ←