ביקורת מפורטת על המדריך של אנדרס סורנסן להפסקת תרופות פסיכיאטריות: מה הוא עושה נכון, איפה המדע פחות מבוסס ומה חסר בו באופן מסוכן.
אם הגעתם לקרוא את זה, סביר שאתם לוקחים תרופה פסיכיאטרית ושוקלים להפסיק, נמצאים באמצע הפחתה ומתקשים, או שכבר עברתם את הגיהינום של הגמילה ומחפשים תשובות.
אולי הרופא אמר לכם פשוט לחצות את המינון. אולי ניסיתם להפסיק בבת אחת והגעתם לחוויה הקשה ביותר בחייכם. אולי אמרו לכם שהתסמינים הם ״רק החרדה שחזרה״, כשאתם יודעים, פשוט יודעים, שמשהו אחר קורה בגוף שלכם.
לכן, כשמופיע ספר בשם Crossing Zero: The Art and Science of Coming Off — and Staying Off — Psychiatric Drugs, שכתב בעל דוקטורט שמנהל מרפאה ייעודית להפחתת תרופות, אתם מקשיבים. הספר של אנדרס סורנסן מעורר הרבה עניין בקהילת הגמילה. הוא זכה להמלצות מדיוויד טיילור, שכתב עם מארק הורוביץ את הנחיות מודסלי. אם ראיתם את הביקורת שלי על הנחיות מודסלי להפסקת תרופות, אתם יודעים שההמלצה הזו חשובה לי פחות מאשר לאחרים, בגלל הביקורת שלי על אותו ספר. ומעניין שדווקא הספר Crossing Zero סותר את מודסלי בכמה נקודות. למשל, טבלאות ההפחתה במודסלי הרבה יותר פשטניות וליניאריות בסוף ההפחתה, לפעמים עם צעדים גדולים למדי, כמו מעבר מ-1 מ״ג דיאזפם ל-0.5 מ״ג בבת אחת. זה משהו שאנדרס חוזר ומדגיש שלא כדאי לעשות.
אז זה מה שעשיתי: עברתי על הספר לעומק, עקבתי אחר המקורות, השוויתי בין מה שכתוב בו לבין מה שהמחקר באמת מראה, וגם למה שלמדו בדרך הקשה האנשים שנמצאים בתוך זה, אלה שעוברים גמילה בפועל.
חשוב לי לציין שקראתי את רוב הספר לעומק, אבל גם נעזרתי בחלק מהבדיקה ב-AI כדי לחקור טענות, שוחחתי עם אמא שלי על הממצאים ובדקתי דברים בעצמי. אני עובד על מאמר נפרד בנושא שימוש ב-AI למחקר. אני מאמין ששימוש בכמה כלים שמצליבים זה את זה, ובמודלים הטובים ביותר שזמינים, יכול להגיע לדיוק גבוה מאוד. ובכל זאת אני תמיד משתדל לאמת טענות באופן עצמאי. כל מה שאני אומר כאן הוא דעתי.
אנדרס סורנסן הוא פסיכולוג קליני דני בעל דוקטורט בפסיכיאטריה מאוניברסיטת קופנהגן. מחקר הדוקטורט שלו, שהושלם ב-2022, עסק בקשר בין מינוני נוגדי דיכאון לבין תפוסת נשאי הסרוטונין. הוא מנהל מרפאה להפחתת תרופות בקופנהגן ואומר שעבד עם אנשים רבים שהפסיקו תרופות פסיכיאטריות, במשך יותר מעשר שנים, למיטב זיכרוני.
הספר מחולק לשלושה חלקים. החלק הראשון מסביר איך תרופות פסיכיאטריות פועלות ומבקר את תיאוריית חוסר האיזון הכימי. הוא ארוך למדי ומפורט מאוד. החלק השני עוסק בהפחתה מעשית, וציפיתי שזה יהיה עיקר הספר. החלק השלישי מתמקד באסטרטגיות פסיכולוגיות לחיים בלי תרופות, עם דגש גדול על גישה שנקראת ״קשיבות מנותקת״, או detached mindfulness.
בספר 413 עמודים ויותר מ-200 מקורות. הוא עוסק בנוגדי דיכאון, נוגדי פסיכוזה, בנזודיאזפינים ומייצבי מצב רוח, ובנספח יש דוגמאות להפחתה של יותר מ-20 תרופות מסוימות. זה לא הרבה לעומת הנחיות מודסלי להפסקת תרופות, שבהן כל תרופה מקבלת חלק משלה.
על פניו זה נראה בדיוק כמו מה שקהילת הגמילה חיכתה לו: מדריך מקיף ומבוסס מדע להפסקה בטוחה של תרופות פסיכיאטריות. ובמובנים מסוימים הוא אכן כזה. אבל במובנים אחרים הוא רחוק מאוד מזה.
הטענה המרכזית בספר נכונה וחשובה. סורנסן מסביר שהקשר בין מינון להשפעת התרופה במוח אינו ליניארי. זה מה שהוא ומארק הורוביץ מכנים קשר היפרבולי.
כלומר, כשחוצים את המינון לא מקטינים בחצי את ההשפעה במוח. בהתאם למיקום על עקומת המינון־תגובה, מעבר מ-50 מ״ג דיאזפם ל-40 מ״ג עשוי לשנות מעט מאוד, ואילו מעבר מ-2 מ״ג ל-1 מ״ג עשוי להיות שינוי עצום.
זה מבוסס על תפוסת קולטנים, שיעור הקולטנים במוח שהתרופה חוסמת בכל מינון נתון. מחקר הדוקטורט של סורנסן עצמו, שפורסם בכתב העת Molecular Psychiatry ב-2021, בחן נתוני סריקות PET מ-17 מחקרים ובהם 294 משתתפים. הוא הראה שבנוגדי דיכאון, כ-80% מנשאי הסרוטונין כבר תפוסים במינונים המינימליים המומלצים.
מבחינה מעשית, המיליגרמים האחרונים בהפחתה עלולים להיות הקשים ביותר. זו הסיבה שאנשים רבים יכולים להפחית ממינונים גבוהים בלי בעיה ואז להיתקע במינונים נמוכים. זו לא פסיכולוגיה. זו פרמקולוגיה.
העיקרון שלפיו צריך להאט ככל שהמינון יורד הוא מבוסס מדעית, עם הסתייגויות שאדון בהן בהמשך, וחשוב מבחינה קלינית.
המונח ״היפרבולי״ נכון מבחינה טכנית לתיאור עקומת המינון־תגובה: משוואת מיכאליס־מנטן יוצרת צורה היפרבולית. אבל כשאומרים ״הפחתה היפרבולית״, לוח ההפחתה עצמו אינו היפרבולי. זו דעיכה מעריכית: בכל פעם מפחיתים אחוז מהמינון הנוכחי. אלה שתי פונקציות מתמטיות שונות.
לדעתי צריך לקרוא לזה בשם שמתאר מה עושים: הפחתה בדעיכה מעריכית, או פשוט הפחתה לפי אחוזים. זה יעזור ליותר אנשים להבין את השיטה ולבטוח בה. מעבר לכך, כדי לבצע הפחתה שמונחית באמת על ידי תפוסת קולטנים, צריך לדעת את ערך ה-EC50 של התרופה המסוימת. וכפי שאסביר, הנתונים מגיעים ממחקרים על מתנדבים בריאים שלקחו מנה בודדת, לא ממטופלים לאורך שנים. לכן בפועל כולנו משתמשים בשיטת האחוזים כקירוב מעשי. וזה בסדר.
לזכותו, בניגוד למודסלי שאפילו לא מזכיר משקל תכשיטים, הכלי המרכזי לדיוק במינון בקהילת בעלי הניסיון האישי, אנדרס כן מזכיר אותו. בלי הכלי הזה צריך לעגל למספרים נוחים ולגדלי הטבליות הזמינים, וזה בדיוק מה שטבלאות מודסלי עושות. אנדרס מכיר בחשיבות הקריטית של צעדים זעירים ככל שהמינון יורד.
לזכותו גם ייאמר שהוא מזכיר לא מעט שהגוף שלנו מורכב, ומה שעובד לאדם אחד עשוי להיראות שונה מאוד אצל אחר.
הספר לא עושה גזלייטינג בנוגע לתסמיני גמילה. הוא עומד לצדכם, האנשים שסובלים. הוא מציין בבירור שתסמיני גמילה משפיעים על כ-50% ממשתמשי נוגדי הדיכאון, כ-50% ממשתמשי נוגדי הפסיכוזה ועל 40–90% ממשתמשי הבנזודיאזפינים. הוא מתאר תסמינים שיכולים להימשך שבועות, חודשים ואפילו שנים, ואומר במפורש שמקורם גופני ולא פסיכולוגי.
זה חשוב. אנשים רבים שמעו מהרופאים שלהם שגמילה אינה קיימת ושמה שהם חווים הוא ״המחלה שחוזרת״. הספר נותן תוקף למה שקהילת המטופלים אומרת כבר עשרות שנים.
סורנסן מסביר בבירור למה מתרחשת גמילה באמצעות מושג ההומאוסטזיס, שמירת האיזון הפנימי. כשלוקחים תרופה שמגבירה או חוסמת מוליך עצבי, המוח מסתגל באמצעות הפחתת פעילות הקולטנים. כשמפחיתים את המינון, התרופה יוצאת מהגוף מהר יותר מהקצב שבו המוח יכול להסתגל מחדש. הפער הזה הוא חוויית הגמילה.
הוא משתמש בהשוואה מועילה לדוושת גז ולבלם. התרופה היא הגז, וההסתגלות של המוח היא הבלם. כשמרימים את הרגל מהגז, הבלם עדיין לחוץ. זמן ההשהיה הזה הוא מה שחווים כגמילה.
הספר נותן ארבעה רמזים להבחנה: הופעת תסמינים חדשים שאינם קשורים למצב המקורי, תסמינים שמרגישים יותר ״כימיים״ מפסיכולוגיים, תסמינים שנפתרים כשמפחיתים לאט יותר באותו מינון, ותסמינים שחולפים עם הזמן. זו הכוונה מועילה באמת שאנשים רבים זקוקים לה.
המחבר מציין טכניקה שלדבריו עזרה למטופליו, ״קשיבות מנותקת״. היא הזכירה לי מאוד את ACT, את גישת DARE וטכניקות אחרות. הפרקים הראשונים כוללים מידע פסיכולוגי מפורט, אולי יותר מדי על חשבון הנחיות מעשיות, אבל עדיין מדובר בתוכן בעל ערך מאדם עם ניסיון קליני ממשי.
הנה נקודה קריטית: מחקר הדוקטורט של סורנסן הוא סקירה שיטתית של מחקרי PET קיימים. זה לא ניסוי קליני שבו הפחית תרופות אצל מטופלים ותיקים ומדד את התוצאות.
הסקירה שלו אספה נתונים על עשרה נוגדי דיכאון שונים, מ-17 מחקרים ובהם 294 משתתפים. זה היקף סביר למחקר על תפוסת קולטנים. אבל כשבוחנים את מאפייני המחקרים עצמם מתגלות מגבלות משמעותיות.
רוב המשתתפים היו מתנדבים בריאים, לא מטופלים שנטלו תרופות לאורך זמן. רק מחקרים בודדים כללו אנשים עם דיכאון ממשי, וגם הם היו חדשים יחסית לטיפול התרופתי.
בשישה מתוך 17 המחקרים המשתתפים קיבלו מנה אחת בלבד. כדור אחד. משך הטיפול הארוך ביותר היה כחודשיים. אף מחקר לא בחן אנשים שלקחו נוגדי דיכאון במשך שנים, בדיוק האוכלוסייה שהכי מתקשה בגמילה.
התפוסה עולה ככל שהטיפול נמשך. בדולוקסטין נמדדה תפוסה של 65% אחרי מנה בודדת, אבל 78% אחרי ארבעה ימים בלבד. מה קורה אחרי חמש שנים? אנחנו פשוט לא יודעים.
המאמר עצמו מכיר בכך: ״מכיוון שמטופלים רבים לוקחים נוגדי דיכאון במשך שנים, המחקרים צריכים לבדוק גם מטופלים לאחר תקופת טיפול ממושכת.״ כלומר, גם סורנסן יודע שהנתונים האלה חסרים.
כשהספר מציג מספרים מדויקים לגבי הנקודה שבה העקומה ״מתכופפת״ או אחוזי ההפחתה, מדובר בהסקה מעבר לנתונים שנבדקו: ניחושים מושכלים, לא פרוטוקולים שהוכחו אצל משתמשים ותיקים. זה מדאיג במיוחד משום שהוא מציע שההפחתות הראשונות יכולות להיות גדולות למדי. איש לא באמת יודע איפה העקומה מתכופפת אצל אדם מסוים, ולכן לעולם לא אגיד למישהו להפחית 20–30% רק מפני שהוא לוקח מינון גבוה וזה ״כנראה״ לא ישפיע עליו הרבה.
כשנכנסתי למקורות מצאתי משהו מעניין. עקומות תפוסת הקולטנים שעליהן נשענת כל שיטת ההפחתה הזו מפנות בעיקר לסקירה השיטתית של סורנסן עצמו ולמאמרים של הורוביץ וטיילור. גם מאמר ה-SSRI של הורוביץ מ-2019 משתמש במחקר של Meyer מ-2004 כמקור מרכזי לנתוני PET, אותו מחקר שנכלל בסקירה של סורנסן.
כלומר, יש הפניות חופפות שמשתמשות באותם נתונים בסיסיים, ומוצגות כאילו הן מקורות ראיות עצמאיים. זו לא הונאה, ככה פשוט עובדות הפניות אקדמיות. אבל הקוראים צריכים להבין שאין כאן שלושה גופי ראיות נפרדים. במידה רבה כולם שואבים מאותה באר.
שני המאמרים של הורוביץ אומרים במפורש שההצעות שלהם הן השערות שצריך לבדוק בניסויים קליניים.
״המאמר מציע מדריך להפסקת תרופות SSRI שמבוסס על ידע פרמקולוגי. יש לאמת את תקפותו בניסויים אקראיים מבוקרים.״הורוביץ, 2019, המאמר על תרופות SSRI
״יש לבדוק את ההשערה שמוצגת במאמר בניסויים נוספים על הפחתת נוגדי פסיכוזה.״הורוביץ, 2021, המאמר על נוגדי פסיכוזה
ובכל זאת אנדרס מציג את ההשערות שטרם נבדקו כהנחיות מבוססות. המאמרים עצמם זהירים יותר מהספר שמצטט אותם.
במאמר של הורוביץ מ-2019, עקומת הקישור של דיאזפם שממחישה את העיקרון ההיפרבולי מגיעה ממחקר של Brouillet ועמיתיו מ-1991. שמו: ״השפעה מווסתת דו־כיוונית של ליגנדים לקולטן הבנזודיאזפינים על העברה גאבא־ארגית בגוף החי, שנמדדה באמצעות PET בפרימטים שאינם בני אדם.״
פרימטים שאינם בני אדם. קופים.
בולט שאנדרס אינו מצטט את הנחיות מודסלי להפסקת תרופות, שנשענות על אותם מחקרי קופים לעקומות הבנזודיאזפינים שלהן. במקום זה הוא פשוט טוען ש״חוק פעולת המסות״ הופך את העקומה לאוניברסלית. זה טיעון תיאורטי, לא ראיה אמפירית לגבי בנזודיאזפינים.
בנוגדי פסיכוזה, התיאוריה על רגישות־יתר לדופמין נשענת בחלקה על מחקרים בחולדות: חולדות שקיבלו נוגדי פסיכוזה במשך שבועיים, במחקר של Samaha מ-2007, וחולדות שקיבלו הלופרידול במשך תשעה חודשים, במחקר של Joyce מ-2001. המאמר של הורוביץ מספק עקומות רק לשישה נוגדי פסיכוזה שהנתונים שלהם התאימו במידה סבירה. הרבה תרופות נפוצות מהקבוצה אינן נכללות.
חשוב במיוחד שהורוביץ מזהיר שבתרופות עם זמן מחצית חיים קצר, כמו קלוזפין או קווטיאפין, ״ייתכן שנדרשת זהירות רבה יותר״. הזהירות הזו אינה מועברת בבירור בספר של אנדרס.
בעמוד 196 הספר טוען שצורת עקומת התפוסה ״זהה בכל התרופות הפסיכיאטריות״ בגלל ״חוק פעולת המסות״. זו קפיצה עצומה במסקנות. לתרופות שונות יש פרופילי קישור שונים לקולטנים, פיזור שונה בין אזורי המוח ומטבוליטים פעילים שונים.
הספר אפילו מודה בהערת שוליים בעמוד 246 שבנוגע לבנזודיאזפינים ולמייצבי מצב רוח ״אנחנו פשוט יודעים פחות מבחינה מחקרית על המינון שבו בדרך כלל צריך להאט את ההפחתה״. ובכל זאת, למרות ההודאה שאין להם את המחקר, הם נותנים טווחי הפחתה מסוימים בטבלה 5.
במאמר ה-SSRI של הורוביץ מ-2019 מופיעה ההכרה הזו: ״ברצוננו להכיר בתרומתם של פוסטים באתר survivingantidepressants.org לרעיונות בכתב היד הזה.״
קהילת המטופלים תרמה בפועל למאמר ה״מדעי״ הזה. הידע של בעלי הניסיון האישי נכנס לתוך העבודה האקדמית, לא רק להפך. ובכל זאת, הספר של אנדרס פוסל חלק מהידע של אותה קהילה כעלול להזיק.
בעמודים 241–242 הספר אומר שחזרה לתרופה נעשית ״מסוכנת יותר ויותר אחרי כשלושה עד ארבעה שבועות של גמילה קשה״. למען ההגינות הוא מסייג וכותב ש״איש אינו יודע כמה זמן החלון הזה נמשך, וברור שהוא אישי״. אבל מספר מסוים כמו ״שלושה עד ארבעה שבועות״ בדפוס יכול לקבל משקל של עובדה אצל קוראים חרדים שמחפשים הנחיה ברורה.
קהילת בעלי הניסיון האישי תיעדה חזרות מוצלחות לתרופה גם חודשים אחר כך. היא תיעדה גם מקרים שבהם אפילו אחרי שבוע זה לא הצליח. כשאתם בגמילה וקוראים מספר מסוים, המספר נחרט, לא משנה כמה הסתייגויות מקיפות אותו.
הספר מציין שאנשים שונים בגנטיקה ובחילוף החומרים שלהם, אבל לא נותן הכוונה מעשית. האנזים היחיד ממשפחת CYP שמוזכר הוא CYP1A2, פעם אחת בעמוד 240, בהקשר של עישון ופירוק קלוזפין.
אין אזכור לשונות ב-CYP2D6, שמשפיעה על פרוקסטין, פלואוקסטין, ונלפקסין, דולוקסטין, ריספרידון ואריפיפרזול. אין אזכור לשונות ב-CYP2C19, שחשובה לפירוק דיאזפם ושבגללה 15–20% בחלק מהאוכלוסיות אינם מפרקים אותו היטב, או לשונות ב-CYP3A4. הספר ממליץ לעבור לדיאזפם בלי להזהיר מפני השונות הגנטית ב-CYP2C19. מההתרשמות שלי בפורומים, אנשים רבים אינם סובלים היטב את המעבר הזה.
הספר ממליץ לעבור לפלואוקסטין בהפחתת תרופות SSRI ו-SNRI בגלל זמן מחצית החיים הארוך שלו, שמצוין כ-4–6 ימים. מה שאינו מקבל התייחסות מספקת הוא שלמטבוליט הפעיל שלו, נורפלואוקסטין, יש זמן מחצית חיים של 7–15 ימים. אם עוברים לפלואוקסטין ומופיעה תגובה רעה, אקתיזיה או אי־שקט קשה, אי אפשר פשוט להפסיק ולצפות שזה ייעלם. המטבוליט נשאר בגוף חמישה עד שישה שבועות. אתם לכודים.
הספר טוען גם שתסמונת סרוטונין ״בדרך כלל חולפת בתוך כמה ימים מהפסקת התרופה״. זה אולי נכון לתרופות קצרות־טווח, אבל בנוגע לפלואוקסטין במיוחד זה מטעה באופן מסוכן.
פלואוקסטין הוא מעכב חזק מאוד של אנזים הכבד CYP2D6. אם אתם לוקחים תרופות אחרות שמתפרקות באמצעותו, כמו חוסמי בטא מסוימים, משככי כאבים או נוגדי פסיכוזה, הוספת פלואוקסטין למעשה ״חוסמת להן את היציאה״ ועלולה להעלות מאוד את רמתן בדם.
מעניין שהמאמר של הורוביץ עצמו מ-2019 מכיר בכך. אבל אנדרס אינו מזכיר את CYP2D6 כלל. האותיות האלה לא מופיעות אפילו פעם אחת בספר בן 413 העמודים.
וזה עובד לשני הכיוונים: אם התייצבתם על שילוב תרופות שכולל פלואוקסטין ואתם מפסיקים אותו, העיכוב מתפוגג בסופו של דבר, ורמות התרופות האחרות עלולות לצנוח ולגרום לגמילה דווקא מהן.
צריך להזכיר את המבט המודאג על הפנים של אמא שלי, שהייתה פסיכיאטרית במשך שלושים שנה, כששמעה שהוא רוצה להוסיף פלואוקסטין על תרופת SSRI אחרת.
יש רופאים שמבצעים מעבר בהפחתה צולבת, שבו שתי תרופות סרוטונרגיות חופפות לזמן קצר. אבל זה מעלה משמעותית את הסיכון לתסמונת סרוטונין. התסמונת אינה רק לא נעימה: היא עלולה לסכן חיים, לגרום לפרכוסים, לאובדן הכרה ואף למוות. ובגלל נורפלואוקסטין, אם משהו משתבש דווקא עם פלואוקסטין, אתם עלולים להתמודד עם זה במשך שבועות ולא ימים.
הספר ממליץ גם לעבור מתרופות SNRI לפלואוקסטין, למרות ההודאה בהערת שוליים ש״החפיפה בקולטנים עם פלואוקסטין פחות משמעותית מאשר עם תרופות SSRI״. תרופות SNRI משפיעות גם על סרוטונין וגם על נוראדרנלין. פלואוקסטין מכסה רק את הסרוטונין. כך שלמעשה מפסיקים בבת אחת את המרכיב הנוראדרנרגי.
הספר מציג את דיאזפם כ״ללא ספק האפשרות הנוחה ביותר להפחתה״ מבין הבנזודיאזפינים. אבל יש כמה בעיות: השונות ב-CYP2C19 שכבר הוזכרה; לדיאזפם השפעה מרדימה יותר ופוטנציאל לדיכאון גדול יותר משל בנזודיאזפינים מודרניים רבים; יש לו כמה מטבוליטים פעילים, נורדיאזפם, טמאזפם ואוקסאזפם, עם זמני מחצית חיים שונים; ובחלק מהמדינות הטבליות מכילות צבעים ובהם טרטרזין, שעלול לעורר תגובות של תאי פיטום אצל אנשים רגישים.
הספר מתעקש ש״חייבים להמיר מינונים בדיוק רב״ כשעוברים לדיאזפם, אבל אינו נותן טבלאות שקילות. לקורא אין דרך לדעת איזה מינון של דיאזפם שקול למינון הבנזודיאזפין שהוא לוקח.
הספר מציג תרופות עם זמן מחצית חיים ארוך כאילו יש להן ״הפחתה מובנית״. אבל התיאור הזה מתעלם מבעיה קריטית: תרופות ארוכות־טווח מנתקות את הקשר בין צעד ההפחתה לבין התגובה שמרגישים.
בתרופה קצרת־טווח, אם מפחיתים יותר מדי מרגישים את זה בתוך 24 שעות ויכולים לחזור למינון במהירות. בדיאזפם או בפלואוקסטין אפשר להרגיש בסדר במשך שבועיים־שלושה, בזמן שרמת התרופה יורדת בהדרגה מהמינון הקודם. בתקופה הזו אתם עלולים אפילו לבצע עוד הפחתה, או להחליט להפחית יותר כי ״זה לא משפיע עליי״. ואז בשבוע הרביעי הגמילה המצטברת מכמה הפחתות מכה בבת אחת, ואין לכם מושג איזה צעד גרם לכך.
תרופות קצרות־טווח שנלקחות כמה פעמים ביום דווקא מאפשרות להבין טוב יותר בזמן אמת אם ההפחתה מהירה מדי. הספר פוסל זאת באמצעות אזהרה מפני ״גמילה בין מנות״, בלי להכיר ביתרונות.
בספר שאמור להיות מדריך מעשי, ההוראות להכנת מינונים קטנים קצרות וחלקיות באופן מפתיע.
הספר מתאר המסת טבליות במים, אבל לא מסביר כמה זמן התמיסה יציבה, אם צריך קירור, מה לגבי רגישות לאור, התרבות חיידקים, ציפויים עמידים לחומצת הקיבה או הבדלי חומציות בין מים לקיבה. הוא פשוט אומר ״לערבב היטב״.
הוא גם מציע בקלילות להחליף מותג אם הטבליה לא נמסה היטב. אבל החלפת מותג יכולה בעצמה לעורר תגובות גמילה בגלל הבדלים בחומרי המילוי, בחומרי הקישור ובזמינות הביולוגית.
שיטת השקילה מקבלת כחצי עמוד. כתוב שצריך ״משקל איכותי ומדויק״, אבל לא מצוין באיזו רמת דיוק. לחלק ממשקלי התכשיטים הביתיים יש סטייה של 3–5 מ״ג לכל כיוון. כשמנסים להפחית כמה מיליגרמים בודדים, הסטייה הזו הופכת את המדידה למעשה לאקראית.
לגבי כמוסות שמכילות גרגרים, הספר מודה שמספר הגרגרים יכול להשתנות בין כמוסות בעד 15%. אם מנסים לבצע הפחתה ״מדויקת״ של 3% כשיש שונות של 15% בין כמוסות, לא משיגים דיוק. בהתאם לכמוסה שפתחתם, יכול להיות שלא הפחתתם כלום או שהפחתתם 18%.
אין שיטת הפחתה בחלב, שפותחה בקהילת בעלי הניסיון האישי ושמודסלי דווקא ממליץ עליה. אין דיון ממשי בבתי מרקחת להכנות רוקחיות, מעבר לאזכור קצר. אין דיון בתכשירים נוזליים ברמה רוקחית.
אחד ההיבטים המתסכלים ביותר בספר הוא ההתייחסות לכל התרופות הפסיכיאטריות כאילו הן בעצם אותו דבר.
תרופות כמו ליתיום, למוטריג׳ין, פרגבלין, גבאפנטין, ולפרואט וקרבמזפין מוזכרות בערך תריסר פעמים בכל 413 העמודים, בעיקר בדרך אגב. אין פרק ייעודי, הנחיות מסוימות או דיון מפורט באתגרים המיוחדים שלהן.
למרות ההודאה שאין את המחקר, הספר עדיין נותן טווחים מסוימים ל״נקודת הכיפוף״: דיאזפם ב-3–5 מ״ג, ליתיום ב-300–450 מ״ג, פרגבלין ב-200–500 מ״ג ולמוטריג׳ין ב-150–400 מ״ג. מאיפה הגיעו המספרים אם המחקר אינו קיים? מייצבי מצב רוח נפוצים כמו ולפרואט וקרבמזפין כלל אינם מופיעים שם.
אגומלטין, המוכר כוולדוקסן, הוא נוגד דיכאון שפועל כאגוניסט למלטונין. הוא מוזכר בדיוק פעם אחת, ברשימה בעמוד 41. אבל יש לו מאפיינים ייחודיים חשובים: רעילות לכבד שמחייבת בדיקות דם קבועות, זמן מחצית חיים קצר במיוחד של שעה עד שעתיים, ופרופיל קולטנים שונה לחלוטין, קולטני מלטונין MT1/MT2 וקולטן סרוטונין 5-HT2C. כל המסגרת של הספר בנויה על תפוסת נשאי סרוטונין, שאינה רלוונטית לאגומלטין.
הספר מתייחס לכל התרופות הפסיכיאטריות כאילו הן פועלות לפי אותה עקומה היפרבולית ואותו ״חוק פעולת המסות״. אבל תרופות SSRI ו-SNRI פועלות על מערכות קולטנים שונות. בנזודיאזפינים משפיעים על GABA. נוגדי פסיכוזה חוסמים דופמין ועלולים לגרום לפסיכוזה של רגישות־יתר. מייצבי מצב רוח פועלים במנגנונים שאיננו מבינים עד הסוף. לתרופות Z יש זמני מחצית חיים קצרים במיוחד. ולתרופות לא טיפוסיות כמו מירטזפין, בופרופיון ואגומלטין יש לכל אחת פרופיל ייחודי.
מדריך מקיף באמת היה מכיר בהבדלים האלה ונותן פרקים נפרדים לכל קבוצת תרופות. במקום זה מקבלים עצה אחת שאמורה להתאים לכולם.
הספר אינו מזכיר תוספים. לא מגנזיום, לא שמן CBD, לא ויטמיני B, לא ויטמין D, לא אומגה 3. לא צמחי מרפא סיניים, תה קמומיל, תה ירוק או תיאנין. כלום. לא כדי להמליץ, לא כדי להזהיר ולא כדי לדון בהשפעת הגמילה על צרכים תזונתיים. זה יוצא דופן בספר של כ-400 עמודים על גמילה מתרופות פסיכיאטריות.
אין אזכור לחומרים מסוכנים וממכרים כמו קראטום, שאנשים פונים אליהם לפעמים מתוך ייאוש. אין טיפולים מעבר ל״קשיבות מנותקת״: לא דיקור, EMDR, היפנוזה, טיפול באור אדום, טכניקות נשימה, CBT, ACT, יוגה נידרה או הפעלת עצב הוואגוס. אין אזכור לתרופות שעשויות לעזור במקרים מסוימים, כמו פרזוסין או פרופרנולול.
בעמוד 189 הספר מזהיר ״להיזהר מהדיאטות שלפעמים מגבילות מדי ומכללי אורח החיים הנוקשים שמומלצים בחלק מפורומי הגמילה ברשת״. הוא מוסיף: ״אם אתם מחליטים לוותר על מאכלים, משקאות או פעילויות שאתם בדרך כלל נהנים מהם, ודאו שזה באמת עוזר, וזה עשוי לעזור, ואל תעשו זאת רק כי קראתם על זה באינטרנט.״
הוא כן מכיר בכך שהגבלות תזונתיות עשויות לעזור. אבל המסגור, עם האזהרה בהתחלה וההכרה קבורה בסוגריים, עלול להיות מבטל. למי שפיתח אי־סבילות להיסטמין או הפעלת תאי פיטום בזמן גמילה, אותן ״דיאטות מגבילות״ עשויות להיות בדיוק מה שנחוץ.
זה באמת עובד לשני הכיוונים. אישה מסוימת לקחה פעם קבוצה מאיתנו מפורומי הבנזו לתוכנית תזונה ומשטר משוגעים. רובנו קנינו מסחטות, מדי לחץ דם וכל מיני תוספים. כשפעלתי לפי עצתה ושתיתי מיץ סלרי ומלפפון כדי ״לנקות רעלים״, חוויתי החמרה נוראית. זה משהו שלא כדאי לעשות כשמנסים לשמור על רמת תרופה יציבה. אותה אישה הפכה לפוגענית וסגרה את הקבוצה בפתאומיות. רבים שם התמודדו עם מחשבות אובדניות.
האמת נמצאת באמצע הטוב, בנקודה המשתנה ולעיתים חמקמקה שמתאימה לביולוגיה שלכם ולמצבכם הנפשי באותו זמן. אני ממליץ מאוד לעשות בדיקות דם לפחות פעם בחודשיים במצב כזה, ובמיוחד לפני שמתחילים הפחתה.
הספר מזכיר אלכוהול כ-11 פעמים וקפאין כשבע פעמים, אבל בעיקר בהקשרים אחרים, כמו השוואת פעולת תרופות או הסבר על קולטנים. אין אזהרה משמעותית להימנע מאלכוהול בזמן גמילה, למרות שהוא משפיע על קולטני GABA, אותם קולטנים שמעורבים בגמילה מבנזודיאזפינים. אין אזהרה שקפאין עלול להחמיר חרדה, בעיות שינה ואקתיזיה.
אני מכיר אישית אדם שמצבו החמיר מאוד והוא פיתח לחץ מוחץ ונוראי בראש אחרי ששתה אלכוהול פעם אחת והדליק ג׳וינט, לאחר תקופה של שיפור. יש אנשים רבים שנמנעים מאלכוהול, מפחיתים, משתפרים, ואז שותים משקה אחד אחרי שנה ופתאום התסמינים חוזרים. בקהילת שורדי הבנזו מקובל שלא שותים אלכוהול לפחות שנתיים אחרי התסמין האחרון.
הפתיע אותי שמיץ אשכוליות מוזכר כמשהו שצריך להימנע ממנו, בעוד אלכוהול, שיכול להיות בעייתי עוד יותר, אינו מקבל תשומת לב דומה.
זה אולי החוסר המשמעותי ביותר.
בעמוד 242 הספר מתאר קינדלינג כמצב שבו מערכת העצבים נעשית רגישה מאוד כמעט לכל דבר: התרופה עצמה, קפאין, סוכר, אלכוהול, תוספים ואפילו חומרי כביסה וניקוי. המערכת אומרת ״די!״ ומציבה מחסומים.
נשמע מוכר? זה דומה מאוד למה שרבים בקהילת בעלי הניסיון האישי מכירים כתסמונת הפעלת תאי פיטום (MCAS). אבל הספר לא מסביר את המנגנון ולא מציע אפשרויות טיפול.
מחקר עוקבה מ-2025 שפורסם ב-medRxiv מצא ש53.8% מהמטופלים שהפחיתו בנזודיאזפינים הראו תסמינים ברורים של הפעלת תאי פיטום.
קהילת בעלי הניסיון האישי בעולם הבנזו מגדירה קינדלינג אחרת: התחלה והפסקה של תרופה שוב ושוב. לוקחים בנזודיאזפינים כמה חודשים, מפסיקים, מתחילים שוב, ובכל פעם מגלים שההפחתה קשה הרבה יותר. לא נראה שהמחבר מזכיר את ההגדרה הזו.
הוא כותב גם: ״גמילה ממושכת ותגובות קינדלינג כמעט אינן נראות כשההפחתה נעשית לאט ובהדרגה.״ אבל רק כמה פסקאות קודם הוא מודה שהמחקר על קינדלינג ״עוד לא נעשה״. אם המחקר לא קיים, אי אפשר לטעון שהפחתה איטית כמעט מבטלת את התופעה.
תאי פיטום הם תאי מערכת החיסון שנמצאים ברחבי הגוף ומשחררים היסטמין וחומרים דלקתיים אחרים. יש להם קולטני GABA-A, אותם קולטנים שעליהם פועלים בנזודיאזפינים. במהלך שימוש ממושך בבנזודיאזפינים, ייתכן שאיתות מוגבר של GABA מייצב אותם. בזמן גמילה הם עלולים לצאת מאיזון ולהגיב בעוצמה מוגזמת.
כשתאי פיטום משחררים את תכולתם שלא כראוי, מופיעים תסמינים במערכות שונות: בלב ובכלי הדם, דפיקות לב והסמקה; במערכת העיכול, בחילה ושלשול; במערכת העצבים, ערפול מוחי וחרדה; ובעור, סרפדת וגרד. השוו את זה לטבלאות תסמיני הגמילה בספר. החפיפה בולטת מאוד.
אם התסמינים נובעים מהפעלת תאי פיטום, ״קשיבות מנותקת״ לא תפתור אותם. מה שמטופלים עשויים להזדקק לו, וזו לא המלצה רפואית אלא נושא שכדאי להעלות עם הרופא, כולל אנטיהיסטמינים מסוג H1 כמו צטיריזין, אנטיהיסטמינים מסוג H2 כמו פמוטידין, מייצבי תאי פיטום כמו קוורצטין וקרומולין, ואולי תזונה דלת היסטמין. הספר אינו מציע דבר מכל אלה.
גרוע מכך: הספר ממליץ על דיאזפם להפחתת בנזודיאזפינים, אבל טבליות דיאזפם רבות מכילות צבעים ובהם טרטרזין, שידוע כמפעיל שחרור חומרים מתאי פיטום. לאדם שמפתח MCAS בזמן גמילה, דווקא המעבר לדיאזפם עלול להחמיר הכול.
בחלק השלישי יש פרק שמציע לנהל פסיכוזה בעיקר באמצעות טכניקות פסיכולוגיות, ומציג תסמינים פסיכוטיים כתגובות מובנות לנסיבות החיים.
״ובכל זאת, מעולם לא ראיתי מחלת נפש, מעולם לא נתקלתי בהפרעה, במצב או במכלול תסמינים שלא היו מובנים לאור הנסיבות וסיפור החיים של האדם.״אנדרס סורנסן, עמ׳ 385
אפילו כתיאור של הניסיון הקליני שלו, זו הגזמה משמעותית שעלולה לפגוע באנשים עם פסיכוזה שמקורה ביולוגי. טראומה בהחלט ממלאת תפקיד בחלק מהמקרים, אבל הטענה שאפשר להסביר את כל המצבים במלואם באמצעות נסיבות החיים מתעלמת מגורמים גנטיים, מהפרעות בתפקוד המוח שאינן תלויות בחוויה, וממקרים שבהם פסיכוזה מופיעה בלי טראומה מזוהה.
החומר THC יכול לעורר פסיכוזה אצל אנשים רגישים. קרוב משפחה שלי ראה הזיות מוחשיות מדי לילה, כשהיה ער לגמרי והתהלך, בלי שום חוויות טראומטיות. אצל אדם עם פסיכוזה ביולוגית, הפרעה דו־קוטבית או מצבים נוירולוגיים שונים, הגישה הזו עלולה לעכב טיפול נחוץ או ליצור אשמה שלא במקומה.
המאמר של הורוביץ על נוגדי פסיכוזה מ-2021 דווקא זהיר יותר מהספר של אנדרס. הוא מציין ששיעורי ההישנות לאחר הפסקת נוגדי פסיכוזה גבוהים במשך שנה עד שלוש שנים, ושמשך ההפחתה ״כנראה צריך להיות ממושך במידה דומה״.
הספר נשען מאוד על ״קשיבות מנותקת״ ככלי המרכזי להתמודדות עם תסמיני גמילה.
בתסמיני חרדה שברור שקשורים לגמילה, למידה לא להפוך כל תסמין לאסון ולתת לו לחלוף יכולה באמת לעזור. תרגילי אימון הקשב הם טכניקות פסיכולוגיות לגיטימיות.
אבל שימוש במיינדפולנס מול מצבי חירום גופניים הוא מסוכן. אי אפשר פשוט להתבונן מרחוק באקתיזיה קשה, בתסמונת סרוטונין, בתגובות של תאי פיטום או בסיכון לפרכוסים. לאורך הספר מודגש ניהול פסיכולוגי בצורה שעלולה לגרום לאנשים לדחות פנייה לעזרה או להאשים את עצמם בכך שלא היו ״קשובים מספיק״.
אפשר לראות שהמחבר הוא קודם כול פסיכולוג. החלקים הפסיכולוגיים רחבים ומפורטים, וההנחיות הרפואיות המעשיות דלות. חוסר האיזון משקף את ההכשרה שלו, אבל לא בהכרח משרת קוראים שצריכים יותר הכוונה פרמקולוגית ופחות פסיכולוגית.
הבעיה הבסיסית היא שהספר נכתב בעיקר מנקודת מבט אקדמית וקלינית, ולא מתוך חוויה אישית של גמילה. בחלק מהמקומות הכתיבה מתייחסת לסבל מתסמיני גמילה כמשהו שאפשר לקבל ולנהל עם הגישה הנפשית הנכונה: תפחיתו את המינון הראשון, ואם תסבלו פשוט תעלו בחזרה.
מניסיון, ההתייצבות אחרי זה יכולה לקחת שבועות. ובינתיים אתם גרים אצל אחותכם, בוכים יום ולילה, עם תחושות שריפה, רגליים כמו ג׳לי וסיוטים חיים, ישנים שלוש־ארבע שעות לכל היותר, מתביישים, יורדים במשקל ומפחדים לצאת מהבית. אני יודע כי זה מה שקרה לי. כמה פעמים.
הספר Crossing Zero אינו ספר גרוע. למעשה, הייתי קורא אותו שוב. המדע המרכזי על האטה ככל שיורדים במינון נכון בעיקרון. ההכרה בכך שגמילה אמיתית ועלולה להיות קשה חשובה מאוד. המסגרת הבסיסית של התקדמות איטית, הקשבה לגוף וחזרה לתרופה כשהמצב משתבש קשות נכונה וצריכה להילמד על ידי כל מי שרושם תרופות.
אבל זה ספר לא שלם שמוצג כמקיף. מסגרת תיאורטית שמוצגת כהדרכה מעשית. נקודת מבט אקדמית שמוצגת כחוכמה קלינית.
כשעוקבים אחרי המקורות רואים שעקומות ה-SSRI מגיעות מהסקירה השיטתית של סורנסן עצמו וחופפות למקורות של הורוביץ. עקומות נוגדי הפסיכוזה מגיעות ממטא־אנליזה של מחקרים קטנים, עם תיאוריה שנשענת על ניסויים בחולדות. עקומות הבנזודיאזפינים הן בעיקרן תיאורטיות ומבוססות על נתונים ישנים מקופים. שני המאמרים של הורוביץ מכנים במפורש את הצעותיהם ״השערות שצריך לבדוק בניסויים אקראיים מבוקרים״. הניסויים האלה לא נעשו.
כל ערכי ה-EC50, ״נקודות הכיפוף״ והאחוזים המסוימים מגיעים ממחקרים על מתנדבים בריאים שלקחו מנה בודדת או טיפול קצר. אף מחקר לא בחן אנשים שלקחו את התרופות במשך שנים. זה לא אומר שהעיקרון שגוי, אבל צריך להיות כנים לגבי מה שאנחנו באמת עושים: משתמשים בהפחתה בדעיכה מעריכית כקירוב מעשי.
אם אתם קוראים את הספר, קראו אותו בשביל העקרונות, לא בשביל הפרוטוקולים. הבינו למה חשוב להפחית לאט, אבל אל תניחו שהשיטות המסוימות שלמות או יתאימו לכולם.
השלימו את הספר בידע מהפורומים של קהילת בעלי הניסיון האישי, אבל בזהירות, כי רבים חוזרים על דברים בלי לבדוק אותם. למדו על MCAS ועל אי־סבילות להיסטמין, במיוחד אם אתם מפסיקים בנזודיאזפין או תרופת Z. קבלו הכוונה לגבי תוספים מאנשי מקצוע שמבינים מטופלים רגישים. חפשו הנחיות למצבי חירום במקורות אחרים. אם אפשר, עשו בדיקה פרמקוגנומית. הבינו אינטראקציות בין תרופות, במיוחד את CYP2D6 אם אתם שוקלים פלואוקסטין.
והכי חשוב, עבדו עם איש מקצוע שיש לו ניסיון אמיתי במקרי גמילה מורכבים. לא רק מישהו שקרא עליהם, אלא מישהו שליווה מטופלים דרך החלקים הקשים ביותר. או טוב יותר: מלווה הפחתה טוב שעובד יד ביד עם רופא גמיש שמאפשר לכם להפחית כמו שצריך.
אם אתם מתקשים עכשיו בגמילה, פנו לעזרה. אתם לא צריכים לעבור את זה לבד.
ואם אתם אנשי טיפול שקוראים את זה, בבקשה הקשיבו למטופלים שלכם. הם מכירים את הגוף שלהם. כשהם אומרים שמשהו לא בסדר, האמינו להם.
עברתי את זה בעצמי, והיום אני עוזר לאחרים לעשות את זה עם תוכנית, בלי לנחש. שיחת ההיכרות הראשונה, בת 20 דקות, היא בחינם וללא התחייבות.
לקביעת שיחת היכרות חינמית ← או קראו איך אני עובד ←